تکنیک های بسته شدن فیستول گوارشی آندوسکوپی دستگاه گوارش

با بهبود فناوری آندوسکوپی انعطاف‌پذیر و در دسترس بودن دستگاه‌های آندوسکوپی جدید، درمان‌های آندوسکوپی کنونی بسیاری از بیماران را از خطر مرگ نجات می‌دهند . این تکنیک‌های آندوسکوپی شامل استنت‌های گوارشی، بخیه زدن آندوسکوپی، مسدودکننده‌های سپتوم قلب، آندواسفنج، وکیوم تراپی و غیره است. این بررسی در مورد ایندیکیشن ها، شواهد، جزئیات روند عمل، اثربخشی و عوارض تکنیک‌های مختلف آندوسکوپی برای مدیریت فیستول گوارشی آندوسکوپی دستگاه گوارش توضیح می‌دهد.

مقدمه

فیستول گوارشی یک ارتباط غیرطبیعی بین اپیتلیوم دستگاه گوارش و سایر اندام ها یا سطح بدن است. فیستول های گوارشی اغلب از عمل های جراحی بوجود میآیند و برای چندین دهه با جراحی مدیریت می شدند، اما این روش ها با عوارض و مرگ و میر بالایی همراه بود. با گذشت زمان، درمان آندوسکوپی و رادیولوژی مداخله ای نقش خود را در این موارد گسترش دادند. درمان آندوسکوپی با چسب های بافتی مانند چسب سیانواکریلات جراحی و یا چسب فیبرین گلو برای فیستول گوارشی های انترو-کوتانئوس بعد از عمل اولین بار تقریباً 25 سال پیش گزارش شد.

در طول 2 دهه گذشته، بهبود دستگاه های گیره( clipping) و توسعه استنت های فلزی خود انبساط شونده( self-expandable metal stents (SEMS)) منجر به پیشرفت قابل توجهی در تکنیک های آندوسکوپی شده است. با بهبود فناوری آندوسکوپی انعطاف پذیر و در دسترس بودن دستگاه های آندوسکوپی جدید، یک تغییر پارادایم در مدیریت و درمان فیستول گوارشی دستگاه گوارش رخ داد. بهمچنین مفهوم درمان آمبولیزاسیون فیستول گوارشی مطرح شد، که می تواند به عنوان یک روش غیر جراحی و با حداقل تهاجم که شامل انسداد انتخابی با مواد آمبولیک مانند چسب های بافتی است، تعریف شود.

🎓 جهت مطالعه مقالات معتبر مرتبط با آندوسکوپی دستگاه گوارش کلیک کنید. 🎓

استاندارد مراقبت از بیماران مبتلا به فیستول گوارشی دستگاه گوارش، که از تجربیات چندین مرکز در طی سالیان متمادی تکامل یافته است، شامل یک رویکرد گام به گام، از جمله:

• (الف) کنترل سپسیس و مراقبت مناسب از پوست است.
• (ب) تغذیه، به طور ایده آل از طریق مسیر روده.
• (ج) تعریف آناتومی زیرین مجاری فیستول گوارشی.
• (د) درمان قطعی خود فیستول گوارشی.

فیستول های گوارشی که به این رویکرد محافظه کارانه پاسخ می دهند معمولاً در عرض 6 هفته بسته می شوند. مداخله جراحی عموماً برای آن دسته از فیستول گوارشی‌هایی که علی‌رغم مدیریت اولیه غیرعملی باقی می‌مانند، مورد نیاز است.

فیستول گوارشی های دستگاه گوارش به طور کلی به فیستول گوارشی های داخلی و خارجی طبقه بندی می شوند.

انواع فیستول گوارشی دستگاه گوارش

• فیستول گوارشی داخلی

یک ارتباط غیر طبیعی بین اپیتلیوم گوارشی و یک ناحیه داخلی (فضای صفاقی، فضای خلفی صفاقی، قفسه سینه یا اندام دیگر)  (the peritoneal space, retroperitoneal space, thorax or another organ) است .

• فیستول گوارشی خارجی

شامل ارتباط بین اندام گوارشی و پوست است .

فیستول گوارشی ها را همچنین می توان بر اساس علت شناسی(etiology)، آناتومی (منشا و محل پایان) یا میزان خروجی (خروجی کم، کمتر از 500 میلی لیتر در روز؛ خروجی بالا، > 500 میلی لیتر در روز) طبقه بندی کرد.

درک علت، آناتومی و محل فیستول گوارشی بسیار مهم است، زیرا این عوامل نقش مهمی در بسته شدن آندوسکوپی دارند. یک فیستول گوارشی با حجم بالا ممکن است به راحتی بر اساس تصویربرداری قابل شناسایی باشد، اما درمان آندوسکوپی تنها به خروجی فیستول گوارشی بستگی ندارد.

• فیستول گوارشی ها را نیز می توان به حاد و مزمن تقسیم کرد:

در فیستول گوارشی حاد التهاب پایدار است، در حالی که در فیستول گوارشی مزمن، التهاب فروکش کرده است.

درمان فیستول گوارشی های مزمن دشوار است . با این حال، تکنیک‌های آندوسکوپی جدید نتایج امیدوارکننده‌ای را حتی در فیستول گوارشی‌های مزمن نشان می‌دهند. اکثر فیستول گوارشی ها عارضه روش های جراحی هستند (ایاتروژنیک. علل مختلف در جدول 1 نشان داده شده است.)

ملاحظات کلی برای درمان فیستول گوارشی

هدف از درمان آندوسکوپی ایجاد مانعی برای محل فیستول گوارشی و بازیابی باز بودن مجرا با استفاده از تکنیک‌های آندوسکوپی است. جدول 2 تکنیک های مختلف مورد استفاده برای مدیریت نشت های گوارشی و  درمان فیستول گوارشی را فهرست می کند.

با وجود تکنیک های متعدد موجود، اصول خاصی برای همه تکنیک ها قابل اجرا هستند.

 نیاز به واحدهای آندوسکوپی

 متخصص آندوسکوپی باید تجهیزات فلوروسکوپی در اتاق داشته باشد. دستیاران پرستاری که در برخورد با روش‌های درمانی پیچیده مانند کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی با قرار دادن استنت فلزی مهارت دارند، در حالت ایده‌آل باید در زمان انجام عمل حضور داشته باشند.

معاینه تشخیصی بیمار آندوسکوپی

 پس از کسب رضایت آگاهانه، ابتدا یک آندوسکوپی تشخیصی انجام می شود. هنگامی که دهانه فیستول گوارشی از طریق آندوسکوپی مشخص شد،ماده کنتراست رادیواپک محلول در آب برای تایید نقص و ارزیابی طول و قطر مجرای فیستول گوارشی تزریق می شود.

این  عمل همچنین آندوسکوپیست را قادر می سازد تا سایر نقاط نشتی را مشخص کند. سپس آندوسکوپیست باید محل را تحت تصویربرداری مستقیم آندوسکوپی تمیز کند. بررسی بافت اطراف برای وجود یا عدم وجود التهاب یا نکروز ضروری است. این بخش بسیار مهم است، زیرا بافت اطراف ممکن است تکنیک مناسب برای بسته شدن را تعیین کند. سپس، با گذراندن آندوسکوپ تحت تصویر مستقیم، باید با احتیاط مسیر فیستول گوارشی را بررسی کرد، مشروط بر اینکه نقص ( فیستول گوارشی ) مجرا به اندازه کافی گسترده باشد. حفره نشتی باید تحت دید مستقیم با استفاده از آسپیراسیون، شستشو با سالین و بسکت ها یا اسنیر ها پاکسازی شود.

استفاده از برس فیستول گوارشی در فیستول گوارشی پری آنال برای تمیز کردن فیستول گوارشی و برداشتن اپیتلیوم لازم می باشد. این برس از یک سیم نیمه انعطاف پذیر با یک قسمت برس در وسط تشکیل شده است. با این حال، برای جلوگیری از پارگی، به ویژه در حفره های دیواره نازک تازه تشکیل شده، باید از حداقل دمش(دمیدن) CO2 استفاده شود. استفاده از پراکسید هیدروژن برای لوکالایز کردن فیستول گوارشی مقعدی توصیف شده است. متیلن بلو همچنین می تواند در طول آندوسکوپی برای کمک به لوکالیزه کردن محل فیستول گوارشی، به ویژه فیستول گوارشی های معده- پوستی  (gastro-cutaneous) استفاده شود.

درمان فیستول گوارشی (درمان های موجود و پیگیری بعد از عمل)

متعاقباً، آندوسکوپیست باید تصمیم بگیرد که کدام مرحله بعدی حداکثر سود را در هر سناریوی فردی به همراه خواهد داشت. جداول 3 و 4 جزئیات روش های آندوسکوپی را همراه با مزایا و محدودیت های آنها ارائه می دهد. پس از بسته شدن محل فیستول گوارشی، کفایت بسته شدن باید در طول عمل، بلافاصله پس از بسته شدن و در حین پیگیری ارزیابی شود. این با رادیوگرافی کنتراست محلول در آب یا توموگرافی کامپیوتری یا با اندازه گیری بالینی خروجی (output) از محل فیستول گوارشی (در صورت امکان) به دست می آید.

FCSEMS, fully covered self-expandable metal stent; PCSEMS, partially covered self-expandable metal stent; SEPS, self-expanding plastic stent; PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy; TTSC, through-the-scope clip; OTSC, over-the-scope clip

تکنیک های آندوسکوپی فردی استنت

آندوسکوپی فردی استنت : استنت ها دستگاه های استوانه ای هستند که برای حفظ یا بازیابی باز بودن مجرا در دستگاه گوارش استفاده می شوند . قرار دادن استنت مجرایی یک مانع موقت در موضع ایجاد می کند، ناحیه نشت را می پوشاند  و ترشحات گوارشی را از مجرای فیستول گوارشی دور می کند. گزارش شده است که استنت های لومینال در مدیریت نشت یا سوراخ های مربوط به مری ، معده ، و روده بزرگ مفید هستند. نشان داده شده است که استنت های لومینال در مقایسه با درمان محافظه کارانه منجر به تغذیه زودهنگام روده ای، اقامت کوتاه تر در بیمارستان و مرگ و میر کمتر در بیمارستان می شوند. هنگامی که محل نشتی با آندوسکوپی تایید شد و تصمیم برای قرار دادن استنت گرفته شد، آندوسکوپیست باید استنت را انتخاب کند.

 انتخاب استنت بر اساس ویژگی های متعددی انجام می شود:

• نوع استنتی که قرار است نصب شود، پلاستیکی یا فلزی.
• کاملاً پوشیده، تا حدی پوشیده یا بدون پوشش.
• محل فیستول گوارشی در دستگاه گوارش.

استنت های موجود در حال حاضر از فلز یا پلاستیک ساخته شده اند. متداول ترین آلیاژ فلزی مورد استفاده نیتینول است که مخلوطی از نیکل و تیتانیوم است. استنت های پلاستیکی از یک اسکلت پلی استری ساخته شده اند که توسط یک غشای سیلیکونی پوشانده شده است. مهمتر از آن، توجه به پوشش استنت قبل از استقرار ضروری است. استنت‌های بدون پوشش در داخل دیوار جاسازی می‌شوند که از مهاجرت جلوگیری می‌کند و استخراج استنت را دشوار می‌کند. افزودن یک پوشش سیلیکونی یا پلی اورتان به مش استنت، مانند SEMS کاملا پوشیده (FCSEMS)، از رشد درون بافتی جلوگیری می کند و این استنت ها به راحتی قابل خارج کردن هستند. SEMS های نیمه پوشیده شده (PCSEMS) دارای بخش کوچکی در انتهای آن هستند که پوشش داده نمی شود. استنت های پلاستیکی خود منبسط شونده، نیز استنت هایی با پوشش کامل هستند اما نرخ مهاجرت  بالاتری دارند.

هنگامی که فیستول گوارشی شناسایی شد، یک the guidewire  فراتر از محل نشتی پیش میرود. سپس 2 روش برای استقرار استنت وجود دارد: (1) استقرارnon-through-the-scope، یا استقرار با تکنیک کنار هم(side-by-side) و (2) استقرار through-the-scope (TTS).

 تکنیک SEMS که با فلوروسکوپی قرار داده می شود شامل رها کردن the guidewire  در جای خود و بیرون کشیدن آندوسکوپ است. سپس استنت بر روی the guidewire  قرار می گیرد و تحت فلوروسکوپی به سمت ضایعه پیش می رود با مشاهده تحت فلوروسکوپی استنت از طریق … جایگزاری می شود و در داخل ضایعه قرار می گیرد. با این حال، سیستم تحویل استنت اغلب تمایل به پیچ خوردن دارد (مخصوصاً اگر استنت در روده بزرگ قرار گیرد) زیرا پشتیبانی مکانیکی ضعیفی دارد. بنابراین، برای کمک به عبور استنت، آندوسکوپیست می‌تواند:

• (الف) از یک snare  بر روی سیستم دلیوری استفاده کند، که سپس پیشبرد آندوسکوپ و snare را بر روی سیستم دلیوری ممکن می‌سازد.
• (ب) از فورسپس دندان موشی(rat-tooth) برای پیشبرد سیستم تحویل استنت به جلو استفاده کنید.
• (ج) افزایش طول کتتر.

 در مقابل، تکنیک TTS شامل یک آندوسکوپ با یک کانال درمانی موثر و فعال است. پس از اینکه the guidewire  در موقعیت خود قرار گرفت، استنت بر روی the guidewire  تحت هدایت مستقیم آندوسکوپی قرار می گیرد. سپس استنت از انتهای دیستال مستقر می شود. هنگامی که استنت مستقر شد، انتهای آن باید با استفاده از فلوروسکوپی به دقت بررسی شود. اگر شک به بزرگ نشدن کامل هریک از انتها وجود دارد، باید کنتراست برای ارزیابی موقعیت تزریق شود. استنت را می توان قیچی کرد یا بخیه زد تا محل قرارگیری آن ثابت شود.

در صورت نیاز می توان استنت پلاستیکی را در داخل استنت فلزی قرار داد. هنگامی که استنت با موفقیت مستقر شد، تقریباً به مدت 6 هفته در محل باقی می ماند تا امکان بهبود مخاط و بسته شدن فیستول گوارشی گوارشی فراهم شود

برداشتن استنت با کشیدن یک گیره آندوسکوپی در یک لبه استنت انجام می شود. سپس استنت ها بین 4 تا 8 هفته برداشته می شوند، برداشتن آن ممکن است بیش از 8 هفته دشوار باشد. اگر استنت تعبیه شده (embedded,) باشد، ممکن است از انعقاد پلاسمای آرگون برای تسهیل برداشتن استنت استفاده شود. روش دیگری که برای برداشتن استنت تعبیه شده توضیح داده شده است، تکنیک استنت در استنت است.

شایع ترین عوارض با قرار دادن استنت گوارشی

• شایع ترین عوارض با قرار دادن استنت گوارشی، خونریزی و/یا سوراخ شدن داخل مجرا است (در 3 درصد موارد گزارش شده است)
• یکی دیگر از عوارض رایج مهاجرت استنت است که در 26-30 درصد از FCSEMS و تقریباً 10 درصد از PCSEMS رخ می دهد .
• گاهی اوقات، استنت ها ممکن است با غذا مسدود شوند. مداخلات مجدد آندوسکوپی اغلب مورد نیاز است، در 26٪ از بیماران مبتلا به FCSEMS و 13٪ با PCSEMS .

 اگر نشت همچنان ادامه داشت، می توان استنت گذاری مجدد را در نظر گرفت. استنت گذاری آندوسکوپی چندین سال است که درمان ارجح بوده است.

گیره های آندوسکوپی

چند سالی است که clipping آندوسکوپی برای بسته شدن فیستول گوارشی دستگاه گوارش انجام می شود. گیره های TTS clips  (TTSCs) اغلب برای بستن نقایص مخاطی کوچک استفاده می شوند. از مزایای آن می توان به سهولت استفاده و امکان باز کردن مجدد گیره و چرخاندن گیره در صورت نیاز اشاره کرد. با این حال، قطر کوچک و نیروی فشرده سازی کم اجازه نمی دهد تا نشت های گوارشی با ضخامت کامل بسته شود .

اگر التهاب یا بافت نکروزه وجود داشته باشد، TTSCها ممکن است نتوانند بافت اطراف را نزدیک کنند. TTSCها همچنین ممکن است به طور خود به خود از جای خود خارج شوند، که مدت زمان استفاده آنها را محدود می کند. کلیپ over-the-scope clip  (OTSC) (شکل 1)  اصول اولیه قرار دادن گیره را تغییر داد و بر محدودیت های TTSC ها غلبه کرد. از نیتینول ساخته شده و به شکل پنجه خرس با کلاهک پلاستیکی است.

Figure 1 Over-the-scope clips: top – multiple types of clip; bottom left –anchor; bottom right – grasper

دندان های گیره ها نیز ممکن است اشکال مختلفی داشته باشند: دندان های آتروماتیک، بلانت، تیز و هندسی خاص.

 گیره قفل-G (padlock-G clip)یکی دیگر از سیستم های موجود است که از یک گیره نیتینول شش ضلعی از پیش بارگذاری شده با درپوش پلاستیکی تشکیل شده است. می تواند از زمان و هزینه های غیر ضروری برای OTSC نصب شده در جایی که گیره ها نمی توانند قرار بگیرند جلوگیری کند. مونتاژ و استقرار شبیه به دستگاه بند لیگیشن واریس است. هنگامی که OTSC بر روی آندوسکوپ قرار می گیرد، بافت از طریق مکش یا ابزارهایی که از طریق کانال کار وارد می شود، به داخل درپوش کشیده می شود.

برای گرفتن بافت می توان از 2 ابزار استفاده کرد: لنگر و گیره دوقلو(twin grasper).

با وجود موفقیت فنی و بالینی بالا، محدودیت های خاصی وجود دارد. اثر بالینی طولانی مدت OTSCs برای بسته شدن فیستول گوارشی هنوز نامشخص است. اگرچه عوارض کمی گزارش شده است، برخی از آنها شدید بوده اند. معرفی OTSC می تواند به بخش فوقانی مری(upper esophagus) یا کانال آنال آسیب برساند. نشت مداوم نتیجه پوزیشنینگ نادرست OTSC خواهد بود. در این موارد می توان از OTSC دوم استفاده کرد. با این حال، قرار دادن یک OTSC دوم می تواند چالش برانگیز باشد. حذف یک OTSC نادرست قرار داده شده نیز زیان آور است.

بخیه زدن

  تکنیک‌های جدید بخیه زدن امکان بسته شدن کامل نقایص مجرای دستگاه گوارش را فراهم می‌کند. اگرچه بسته شدن فیستول گوارشی به اثبات رسیده است، اما از نظر فنی یک روش پیچیده است. بنابراین، تنها متخصصان آندوسکوپی که در زمینه بخیه آندوسکوپی آموزش دیده اند، باید این روش ها را انجام دهند، که پذیرش آنها را محدود می کند. بخیه زدن به مخاط نسبتا سالم در اطراف نقص فیستول گوارشی برای نگه داشتن بخیه ها در کنار هم انجام میشود. . بخیه زدن آندوسکوپی امکان بسته شدن عیوب بزرگ را در مقایسه با گیره ها (با اندازه بیش از 2 سانتی متر) فراهم می کند. در حال حاضر، بخیه زدن آندوسکوپی با استفاده از دستگاه OverStitch  انجام می شود (شکل 2) که با آندوسکوپ درمانی دو کاناله سازگار است.

شکل 2 مراحل مربوط به قرار دادن بخیه های آندوسکوپی. (الف) بافت را با استفاده از هلیکس بافت بگیرید. (ب) بافت را در مسیر سوزن جمع کنید. (ج) سوزن را از آن عبور دهید. (د) بازو را باز کنید و بافت را آزاد کنید. (E) بخیه را به دلخواه تکرار کنید. (F) دکمه را فشار دهید تا سوزن آزاد شود. (ز) سفت کردن و محکم کردن. (H) به دلخواه تکرار کنید

 این دستگاه دارای یک دسته است که به هاب آندوسکوپ متصل است. دسته، بازوی سوزنی فلزی متصل به نوک آندوسکوپ را کنترل می کند. بخیه زدن به ویژه در مدیریت فیستول گوارشی ایجاد شده پس از جراحی چاقی موثر است. در یک مطالعه 95 درصد از بیماران بسته شدن کامل فیستول را در یک گروه  بزرگ از بیماران نشان دادند که روش بخیه زدن  آندوسکوپی را با روش گیره زدن آندوسکوپی برای مدیریت فیستول گوارشی معده بعد از بای پس معده به روش Roux-en-Y مقایسه کردند .با این حال، باز شدن مجدد در 65٪ مشاهده شد  با توجه به اطلاعات محدود، داده ها باید با احتیاط مشاهده شوند. علاوه بر این، بخیه زدن یک فرآیند پیچیده در نقاط مختلف دستگاه گوارش است. بنابراین، تکنیک‌های بخیه نیاز به اصلاح بیشتری دارند تا به یک درمان موفق برای بستن فیستول گوارشی گوارشی تبدیل شوند.

چسب های جراحی بافتی

Eleftheriadis و همکاران اولین بار استفاده از چسب فیستول گوارشی برای بسته شدن فیستول گوارشی گزارش کردند. از آن زمان، گزارش های متعددی در توصیف موفقیت این چسب فیستول منتشر شده است. چسب فیبرین گلو و چسب سیانواکریلات پزشکی چسب های بافتی هستند که برای عایق کردن عیوب دستگاه گوارش استفاده می شوند. چسب فیستول گوارشی سیانواکریلات پزشکی به دلیل قابلیت پلیمریزه شدن پس از تماس با آنیون ها، نسبت به چسب فیبرین گلو خاصیت چسبندگی قوی تری دارد.

معایب اصلی استفاده از چسب فیبرین گلو به عنوان عامل آمبولیک، به گفته متخصصان این حوزه، عدم استحکام کششی و چسبندگی  است که این نقص در چسب های فیستول سیانواکریلات وجود ندارد و این واقعیت ممکن است میزان شکست بالاتر مرتبط با موارد درمان با فیبرین گلو را توضیح دهد. علاوه بر این، چسب فیبرین گلو یک پروتئین حیوانی با مشکلات ذاتی آلرژی و انتقال بیماری پریون است. این ترکیب همچنین ممکن است توسط مایع غنی از آنزیم ترشح شده در فیستول های معده یا پانکراس تجزیه شود، بنابراین به طور بالقوه آن را برای این نقش نامناسب می کند. همچنین قیمت چسب های  سیانواکریلات پزشکی بسیار ارزان تر از قیمت چسب فیبرین گلو هستند.

مکانیسم عمل چسب های فیستول سیانواکریلات پزشکی برای بستن  مجرای فیستول  ها از طریق پیلمریزاسیون و کستینگ طی مدت 30 ثانیه و القای یک پاسخ التهابی و افزایش بافت فیبروزی و یا تشکیل گرانولومای جسم خارجی و نهایتا اپیتلیزاسیون را القا می کند. مخلوط چسب های فیستول ( چسب سیانوآکریلات جراحی ) با ماده حاجب محلول در چربی لیپیودول باعث افزایش شفافیت رادیواکتیو شده و سرعت پلیمریزه شدن را به تعویق می اندازد، در نتیجه تجویز آندوسکوپی از طریق تزریق سوزنی را تسهیل می کند و در عین حال خطر ابتلا به عفونت را کاهش می دهد. درمقایسه با سایر چسب های بافتی سیانو اکریلات ، گلوبرن 2 به آرامی پلیمریزه می شود و بنابراین برای تزریق سوزنی نیازی به رقیق شدن ندارد. با این حال، هنوز باید با لیپیودول مخلوط شود تا توسط فلوروسکوپی ردیابی شود.

چسب سیانوآکریلات پزشکی تحت تأثیر آنزیم های معده یا پانکراس قرار نمی گیرد و امکان بسته شدن موفقیت آمیز فیستول گوارشی را فراهم می کند . از سوی دیگر، استفاده از چسب فیبرین گلو چالش برانگیز است. چسب فیستول گوارشی عبور محتویات دستگاه گوارش از فیستول گوارشی را مسدود می کند و باعث ترمیم بافت می شود. رایج ترین محل های استفاده از چسب بافتی شامل نواحی قابل دسترسی آندوسکوپی مانند نشت پس از آناستوموز در دستگاه گوارش فوقانی و نشت یا فیستول گوارشی پس از جراحی چاقی است. استفاده از چسب فیستول گوارشی شامل اپیتلیال زدایی از بافت اطراف فیستول گوارشی است که منجر به پاسخ التهابی در هنگام سیل شدن فیستول گوارشی می شود.

این عمل را می توان به دو روش انجام داد:

• می توان از یک برس استاندارد سیتولوژی صفراوی برای ساییدن لبه ها استفاده کرد.
• انعقاد پلاسمای آرگون در تنظیم توان کم نیز می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

 پس از آن، یک کاتتر دو لومن به داخل آندوسکوپ وارد می شود تا از واکنش اجزای چسب فیستول گوارشی و اتصال به داخل اسکوپ جلوگیری شود. مقدار چسب فیستول گوارشی مورد نیاز به اندازه فیستول گوارشی گوارشی بستگی دارد. اغلب، چندین بار مصرف مورد نیاز است.

مطالعات متعدد اثر چسب ها را در مدیریت فیستول گوارشی های دستگاه گوارش ارزیابی کرده اند. بستن موفقیت آمیز سریعتر و کاهش عوارض را به  وسیله چسب جراحی بافتی گزارش کرده اند . یک متاآنالیز با مرور 14 مطالعه که کارایی چسب فیستول گوارشی سیانواکریلات پزشکی را ارزیابی و میزان موفقیت 81٪ را گزارش کرده است. علیرغم درصد موفقیت بالا، فیستول گوارشی با برون ده بالا کمتر به تنهایی با چسب فیستول گوارشی بسته می شوند. برای فیستول گوارشی های با قطر بزرگتر، می توان از درمان ترکیبی استفاده کرد. برخی مطالعات نتایج امیدوارکننده ای را با ترکیبی از مش ویکریل و چسب فیستول گوارشی توصیف کرده اند .

چسب های سیانواکریلات پزشکی دسته ای از چسب های سنتزی هستند که به صورت مونومر استفاده می شوند طی یک واکنش گرمازا در تماس با مایعات وبافت های بدن مانند خون پلیمریزه می شوند. چسب جراحی بافتی گلوبرن 2 تنها چسب فیستولی است که حاوی n-Butyl-2-cyanoacrylate به علاوه  کومونومر اختصاصی با متاکریلوکسی سولفولان است  وجود این کومونومر که زمان پلیمریزاسیون را افزایش می دهد و تولید گرما را  طی پلیمیرزیشن کاهش می دهد.

🎥 ویدئوهای “ویدئو درمان فیستول مقعدی با استفاده از چسب فیستول گلوبرن 2” + “درمان فیستول کلیه با استفاده از چسب جراحی پزشکی گلوبرن 2” را میتوانید مشاهده کنید. 🎥

درمان فیستول گوارشی با چسب فیستول گلوبرن 2

تا کنون  از این چسب فیستول گلوبرن2 به عنوان سیلانت در درمان انواع فیستول های گوارشی مانند :

• فیستول پانکراس:  حتی در درمان فیستول خارجی پانکراس مقاوم به سایردرمان های آندوسکوپی معمول
• درمان آندوسکوپی فیستول‌های آناستوموزکننده ناشی از جراحی باریاتریک
• درمان آندوسکوپی فیستول ازوفاگوبرونشیال ناشی از هتروتوپی معده
• درمان موفقیت آمیز فیستول های کولون زودرس پس از عمل
• درمان آندوسکوپی فیستول های مقاوم gastric/duodenal با علت یاتروژنیک استفاده از گلوبرن 2 + لیپیودول همراه با یا بدون گیره .
• درمان فیستول انتروکوتانئوس استفاده شده است.

نقش چسب های بافتی در مدیریت و درمان فیستول دستگاه گوارش هنوز در حال تکامل است. بویژه این عوامل می‌توانند در ترکیب با سایر درمان‌ها استفاده شوند. مطالعات آینده‌نگر بیشتری برای تعیین اثربخشی و مزایای ترکیب درمان چسب فیستول گوارشی با سایر تکنیک‌های آندوسکوپی مورد نیاز است. همچنین” هزینه های مربوط به مدیریت فیستول مطمئناً موضوع مهمی است. در این راستا، هنگام مقایسه هزینه‌های مورد انتظار مدیریت جراحی در مقابل درمان آمبولیزاسیون سیانواکریلات، شکی نیست که روش دوم روشی بسیار مقرون‌به‌صرفه‌تر است که حتی می‌تواند در یک محیط سرپایی نیز انجام شود.

مقایسه روش های آندوسکوپی از نظر مزایا و معایب (جدول 4)

شکل 3 (الف) اندو اسفنج با دستگاه. (ب) پلاگین فیستول گوارشی مقعدی

وکیوم تراپی آندوسکوپی یا اندو اسفنجی

شکل 4 انسداد سپتوم قلب با مونتاژ. (الف) قطر دیسک؛(ب) طول کمر؛ (C) اندازه دستگاه؛ (د) کابل تحویل؛ (ه) غلاف؛(و) گیره پلاستیکی

بسته شدن با خلاء آندوسکوپی (EVAC) یا اندوسفنج (شکل 4) یک روش نوظهور و کم تهاجمی است. EVAC فشار منفی را به محل وارد می کند تا حفره را فرو بریزد و یک عایق ایجاد کند . این دستگاه از یک اسفنج و لوله متصل به مکش خلاء خارجی تشکیل شده است. این منجر به مکش ملایم و مداوم روی بافت می شود که ترشحات را حذف می کند و باعث تشکیل بافت دانه بندی/ گرانوله می شود. اندو اسفنج را می توان در داخل حفره یا داخل لومن قرار داد و محل نشتی را به طور کامل پوشش داد. هنگامی که محل مشخص شد، حفره به روش آندوسکوپی شستشو و دبرید می شود. پس از شناسایی محل، اندو اسفنج انتخاب می شود. بسته به اندازه سوراخ، آندوسکوپ باید محل نشتی را ارزیابی کند (اگر اندازه کمتر از 1 سانتی متر باشد) یا حفره را ارزیابی کند (اگر اندازه بیش از 1 سانتی متر باشد).

 برای نشت های دستگاه گوارش فوقانی، یک لوله نازوگاستریک از طریق بینی قرار داده می شود و از طریق دهان بیرون می آید تا اندو اسفنج متصل شود. سپس اندو اسفنج با استفاده از یک بخیه دائمی قوی به لوله محکم می شود. سپس از یک گیره آندوسکوپی برای حمل آندوسفنج از طریق نخ دیگری در انتهای دیگر استفاده می شود و اندو اسفنج را در محل مورد نظر قرار می دهد. بنابراین، هنگامی که مکان ایده آل تایید شد، فشار منفی اعمال می شود. اندو اسفنج نیاز به تعویض مکرر معمولا بین 3 تا 5 روز دارد. پس از اینکه محل نشتی کاملاً سیل شد، برداشتن آندواسفنج باید تحت دید آندوسکوپی انجام شود.

EVAC برای مدیریت نشت آناستوموز پس از جراحی رکتوم ، در نشت های آناستوموز مری و نشت آناستوموز داخل قفسه سینه ،نشت مری و درمان نشت معده، به ویژه پس از جراحی استفاده شده است. عوارض جانبی کمی برای EVAC گزارش شده است. عوارض جانبی عبارتند از ناراحتی بیمار از قرار دادن لوله نازوگاستریک، دررفتگی اسفنج، خونریزی جزئی به دلیل تعویض اسفنج و تنگی آناستوموز است.

انسداد سپتوم قلب (CSO) Cardiac septal occluders

انسداد سپتوم قلب دستگاه های خود گشاد شونده با دیسک دوگانه برای بسته شدن هستند که باعث انسداد بافت می شوند.

2 نوع CSO برای مدیریت فیستول های گوارشی موجود است:

 دستگاه بسته شدن نقص تیغه بین دهلیزی و دستگاه بسته شدن نقص دیواره بین بطنی. CSO ها از نیتینول ساخته شده اند که ساختاری مشابه استنت روده دارد. آنها از طریق یک سیستم تحویل با استفاده از the guidewire  تحت تصویربرداری آندوسکوپی مستقیم مستقر می شوند. روش دیگر شامل بارگذاری مجدد(backloading ) CSO در یک کاتتر صفراوی آندوسکوپی 7-10 Fr است. سپس از فورسپس بیوپسی برای نصب استنت استفاده می شود. اکثر موارد گزارش موردی بوده است و بنابراین نمی توان سوگیری انتشار، عوارض یا اثربخشی طولانی مدت را مشخص کرد. مطالعات آینده نگر برای روشن شدن نقش آنها در مدیریت و درمان فیستول گوارشی های گوارشی ضروری است.

نتیجه گیری درمان فیستول گوارشی:

شکل 5 فلوچارت درمان برای مدیریت فیستول گوارشی های گوارشی

مدیریت و درمان فیستول دستگاه گوارش چالش برانگیز است، زیرا قرار گرفتن در معرض ترشحات دستگاه گوارش منجر به التهاب می شود. تغییر آناتومی، بدخیمی یا آسیب ناشی از تشعشع، مدیریت را پیچیده تر می کند. اغلب ترکیبی از تکنیک ها برای مدیریت فیستول دستگاه گوارش استفاده می شود. صرف نظر از تکنیک های خاص، اصول خاصی برای مدیریت مشترک است. مراقبت‌های چند تخصصی می‌تواند در درازمدت مفید باشد. تیم های درگیر آندوسکوپی مداخله ای، رادیولوژی مداخله ای، جراحی و تغذیه هستند. هر سناریو بالینی منحصر به فرد است و درمان آندوسکوپی باید برای هر بیمار فردی باشد. مرحله دوم شامل تعریف و ترسیم فیستول گوارشی است. پس از شناسایی فیستول گوارشی، درناژ تجمع مایع یا حفره باید در نظر گرفته شود.

پس از آن، ارزیابی کامل و دقیق بافت اطراف فیستول گوارشی انجام می شود. این بسیار مهم است، زیرا تعیین می کند که کدام تکنیک مناسب است. وجود بافت نکروزه شکننده، استفاده از TTSCs یا بخیه زدن را چالش برانگیز می کند.

انتخاب روش اغلب به محل، اندازه نقص، بافت اطراف و تجربه آندوسکوپیست با تکنیک های مختلف بستگی دارد. فیستول گوارشی معده نادر است و پس از برداشتن لوله گاستروستومی از راه پوست یا پس از جراحی چاقی مشاهده می شود .بستن فوری با استفاده از OTSC در زمینه فیستول گوارشی های خوش خیم مری، معده و کولون بسیار موفق است . آندوسکوپیست باید OTSC را با دقت قرار دهد، زیرا برداشتن OTSC نیاز دارد. علاوه بر این، موفقیت طولانی مدت OTSC برای بسته شدن فیستول گوارشی گوارشی ناامید کننده بوده است  و دارای نرخ عود بالاست.

تکنیک مورد استفاده باید با موفقیت جریان محتویات مجرا را قطع کند. بسته شدن فیستول گوارشی در حالت ایده آل باید در زمان انجام عمل، پس از بسته شدن و در حین پیگیری تایید شود. علیرغم تکامل تکنیک‌های آندوسکوپی در دهه گذشته، مدیریت فیستول  گوارشی همچنان یک چالش است. روش های پیشرفته آندوسکوپی رویکردی کمتر تهاجمی و فیزیولوژیکی تر را برای درمان فراهم می کند.

با این حال، نرخ موفقیت بلندمدت و اثربخشی در حال حاضر توضیح داده نشده است. علیرغم موفقیت فنی و بالینی بالا، برخی از فیستول گوارشی های آندوسکوپی ممکن است قابل درمان با آندوسکوپی نباشند. بنابراین، یک رویکرد چند رشته ای مورد نیاز است.

📝 پیشنهاد میشود جهت اطلاعات بیشتر در این زمینه وبلاگ تیم پارسان درمان پاد در رابطه با فیستول مقعدی و درمان فیستول مقعدی + فیستول شریانی وریدی کلیه چیست را مطالعه نمایید. 📝