درمان endoleak + انواع اندولیک

درمان Endoleak (درمان اندولیک)

از زمان ظهور ترمیم آنوریسم اندوواسکولار (EVAR) در دهه 1990، تجربه و فناوری گرَفت- استنت به رشد خود ادامه داد و امکان درمان آنوریسم‌های پیچیده‌تر را فراهم کرد.

با وجود این پیشرفت‌ها، هنوز چالش‌های مداوم مدیریت و درمان endoleak (درمان اندولیک)، به‌ویژه درموارد مرتبط با آناتومی آنوریسم خصمانه ، وجود دارد.

انواع اندولیک (انواع Endoleak )

از انواع اندولیک، Endoleak (اندولیک) های نوع I و III که با ارتباط مستقیم بین محفظه کیسه‌های سیستمیک و آنوریسم مشخص می‌شوند، خطر بیشتری از منظر پارگی آنوریسم دارند و بنابراین به طور تهاجمی تر درمان می‌شوند. تاریخچه بالینی endoleak های نوع II همچنان یک موضوع بحث ‌برانگیز است.

📝 پیشنهاد میشود جهت مطالعه بیشتر در زمینه آنوریسم محتوای ” آنوریسم چیست + انواع آنوریسم ” از تیم پارسان درمان پاد را مطالعه کنید.📝

معیارهای مداخله در بین پزشکان متفاوت است. شیوه های درمان اندولیک endoleak بر اساس نوع endoleak انتخاب می‌شوند و شامل رویکردهای اندوواسکولار، جراحی و ترکیبی از هر دو در هماهنگی با تکنولوژی endograft تکامل یافته‌اند.

Endoleak اندولیک نوع I

نوع I : سیل ناکافی در محل اتصال گرفت در آنوریسم گردن آئورت یا آنوریسم آئورت شکمی

Ia : پروگزیمال

Ib : دیستال

Endoleak ‌های نوع I ناشی از شکست گرَفت -استنت در رسیدن به عایق سازی محیطی در محل‌های اتصال پروگزیمال (نوع IA) یا دیستال (نوع IB) است که منجر به فشار سیستمیک کیسه آنوریسم می‌شود و در نتیجه نیاز به درمان فوری دارد. با افزایش تجربه و پیشرفت در فناوری EVAR، آناتومی گردن آئورت پروگزیمال مخاطره آمیز که پیش از این نیاز به جراحی داشت، اکنون با روش های اندوواسکولار قابل ترمیم است، اما خطر endoleak نوع IA  آن را افزایش می دهد.. فن‌آوری‌هایی مانند توموگرافی کامپیوتری (CT) حساسیت تشخیص اندولیک ‌های نوع I را در حین عمل بهبود بخشیده‌اند، اما اندولیک ‌های دیررس نوع اول ناشی از شکست endograft یا مهاجرت، اغلب در موارد آناتومی گردن مخاطره آمیز وجود دارد.

درمان اندولیک (Endoleak) ‌های نوع I:

• درمان اولیه برای endoleak ‌های نوع IA، آنژیوپلاستی با بالون در محل اتصال پروگزیمال است که با هدف بازسازی گرَفت- استنت برای رسیدن به سیل کافی انجام می‌شود.
• اگر آنژیوپلاستی ناموفق باشد، استنت‌های فلزی بدون پوشش منبسط شونده همراه با بالون مانند استنت‌های Palmaz را می‌توان بر روی محل اتصال آسیب‌دیده قرار داد تا پیوند استنت پروگزیمال با دیواره آئورت را تقویت کند.
• در مواردی که اندوگرفت کم‌اندازه یا نادرست استقرار یافته است، کاف‌های اکستنشن پوشش دار، که معمولاً از نظر اندازه و جنس با اندوگرفت مطابقت دارند، گزینه دیگری را برای رفع نقص اندولیک ارائه می‌دهند.
• علاوه بر این تکنیک‌های مرسوم، چندین دستگاه جدید مانند EndoStaples و EndoAnchors وجود دارند که به صورت مکانیکی پیوند پروگزیمال را به دیواره آئورت متصل می‌کنند و نتایج اولیه امیدوارکننده‌ای را برای پیشگیری و درمان اندولیک های نوع IA نشان داده‌اند.
• در مواردی که تکنیک‌های فوق‌الذکر رد شده و یا شکست خورده‌اند، به‌ویژه زمانی که فضای کافی بین آندوگرافت و شریان‌های کلیوی وجود ندارد، آمبولیزاسیون یک گزینه درمانی جایگزین را فراهم می‌کند. از روش فمورال، می توان از یک کاتتر reverse curve برای بررسی لبه گرفت – استنت برای دسترسی به فضای perigraft اندولیک استفاده کرد.

سپس می‌توان آنژیوگرافی تشخیصی را برای مشخص کردن آناتومی اندولیک انجام داد و endoleak نوع II همزمان (یعنی از طریق شریان مزانتریک تحتانی) را که می‌تواند در تظاهرات تاخیری رخ دهد و در برخی موارد به باز نگه‌داشتن endoleak نوع I کمک کند، معین کرد. یک میکروکاتتر به فضای اطراف گرفت (perigraft) برای آمبولیزاسیون اندولیک پیشروی می شود. عوامل آمبولیزان پایداری چون ترکیبات مختلف سیم پیچ و مایع آمبولیزان مانند چسب مایع سیانواکریلات پزشکی (NBCA) و یا کوپلیمر اتیلن وینیل الکل را تزریق می کند.

• مدیریت و درمان اندولیک endoleak های نوع IB به طور کلی آسان تر از IA است، با استفاده از انواع iliac extender limbs ، استنت های پوشش دار و استنت های bare metal برای بستن نقص اندولیک.

 در مواردی که حذف شریان ایلیاک داخلی ضروری است، شریان باید قبل از رسیدگی به نشت محل اتصال آمبولیز شود تا از endoleak های بعدی نوع دوم جلوگیری شود. قابل ذکر است، جریان به یکی از شریان های ایلیاک داخلی باید در صورت امکان حفظ شود تا از لنگش جلوگیری شود.

در موارد نادری که تکنیک‌های فوق‌الذکر ناموفق هستند، آمبولیزاسیون endoleak را می‌توان با یک کاتتر simple curved انجام داد. مطالعات متعددی نتایج موفقیت‌آمیز استفاده از چسب مایع جراحی NBCA (چسب جراحی مایع) گزارش کردند. با وجود این پیشرفت ها در تکنیک های اندوواسکولار، هنوز مواردی وجود دارد که برای درمان قطعی نیاز به ترمیم جراحی دارند.

🎥 ویدئوهای “ویدئو پیوند بای پس عروق کرونر توسط گلوبرن ۲” را میتوانید مشاهده کنید. 🎥

Endoleak اندولیک نوع II

endoleakهای نوع دوم ناشی از پر شدن رتروگراد کیسه آنوریسم از رگ‌های شاخه‌ای است که اغلب از طریق شریان‌های فرعی mesenteric  و lumbar یا  ایلیاک داخلی است و شایع‌ترین نوع آنوریسم است که در 8 تا 10 درصد موارد رخ می‌دهد.

بر خلاف endoleaks نوع I، که مدیریت سریع برای آن ضرورت دارد، درمان endoleaks نوع II مورد بحث است. جریان رتروگراد شریانی می‌تواند باعث افزایش فشار داخل ساک آنوریسم، بزرگ شدن بیشتر کیسه و در نتیجه مستعد پارگی آنوریسم شود. در endoleaks نوع II ، اکثر آنوریسم‌ها به دلیل جریان آهسته و ترومبوز خود به خودی، ثابت می‌مانند یا اندازه آنها کاهش می‌یابد.

رایج‌ترین معیارهای پذیرفته‌شده، برای مداخله نشت مداوم برای بیش از 6 ماه یا انبساط کیسه بیش از 5 میلی‌متر هستند. معیارهای پیشنهادی دیگر عبارتند از وجود یک نیدوس بزرگ، بیش از 3 شریان تغذیه و یا تخلیه، قطر شریان تغذیه بیش از 4 میلی متر، و سرعت جریان بالا در کیسه آنوریسم.

دسترسی به کیسه آنوریسم معمولاً از طریق روش های ترانس شریانی یا ترانس لومبار (پانچر مستقیم کیسه) حاصل می شود. اگرچه روش ترانس لومبار (یک برش کوچک درست بالای تاج ایلیاک سمت راست مهره L3 ایجاد می شود. از طریق این برش، غالبا با یک سوزن 21 گیج به طول 15 سانتی‌متر تحت هدایت فلوروسکوپی از طریق بافت‌های زیر جلدی و عضلات پشت به سمت inferior vena cava (IVC)، زیر سیاهرگ‌های کلیوی پیش می‌رود.) سمت چپ ترجیح داده می شود، تکنیک های اصلاح شده سوراخ مستقیم ساک در موارد خاص مورد نیاز است. تکنیک ترانس کاوال(دسترسی Transcaval TAVR یک تکنیک ترانس فمورال کاملاً از راه پوست است که از طریق (IVC) به آئورت شکمی دسترسی پیدا می کند) از راه پوست سمت راست ممکن است به دلیل موقعیت روده و اندام‌های درونی یا درون‌ریزی لازم می باشد.

در مواردی که نیازمند درمان است، آمبولیزاسیون اندوواسکولار رگ (های) تغذیه کننده و نیدوس اندولیک روش درمانی ترجیحی است.

براساس مطالعات آمبولیزاسیون ترانس لومبر دوام بالاترو شکست کمتری، در مقابل نرخ شکست در آمبولیزاسیون ترانس شریانی دارا می باشد.

تعیین اینکه آیا آمبولیزاسیون ترانس شریانی امکان پذیراست یا خیر، بر اساس آناتومی شریان هایی است که endoleak های  نوع 2 را تامین می کنند انجام می شود. ابتدا باید آنژیوگرافی انتخابی رگ (های) ورودی انجام شود تا درجه جانبی شدن و پیچ خوردگی عروق مشخص شود. اگر بتوان از طریق عروق جانبی که : inferior mesenteric artery  IMA یا شریان کمری را تامین می کنند به ساک endoleak دسترسی پیدا کرد، می توان آمبولیزاسیون endoleak transarterial را انجام داد.

آمبولیزاسیون ترانس شریانی در صورتی امکان پذیر است که یک مسیر رتروگراد قابل نویگیشن به مبدأ IMA از طریق این رگ ها وجود داشته باشد. اگر منشا IMA را نتوان کاتتریزاسیون کرد، آمبولیزاسیون ترانس شریانی به دلیل خطر ایسکمی کولون ناشی از آمبولیزاسیون غیر هدف پروگزیمال منع مصرف دارد. کاتتریزاسیون انتخابی با سیستم های میکروکاتتر کواکسیال انجام می شود که از طریق آن می توان عوامل آمبولیک مکانیکی، مایع آمبولیزان یا ترکیبی از آن ها را تحویل داد. در این شرایط، سوراخ کردن مستقیم کیسه، ترجیحاً از روش translumbar مستعد چپ، یک مسیر دسترسی جایگزین را فراهم می کند.

پس از اینکه سیم پیچ ها در کیسه اندولیک قرار گرفتند و جریان کاهش یافت، چسب آمبولیزان n-BCA برای آمبولیزاسیون بیشتر به داخل ساک تزریق می شود و پس از آن کاتتر کشیده می شود. باید توجه داشت به دلیل خطرات آمبولیزاسیون غیرهدف، چسب مایع جراحی n-BCA از روش ترانس لوبار به داخل IMA تغذیه کننده یا شریان های کمری جریان نداشته باشد. گزینه‌های عوامل آمبولیک شامل عوامل مایع آمبولیزان و دستگاه‌ها مکانیکی است که در ترکیب یا به تنهایی استفاده می‌شوند، با انتخاب آمبولیک که توسط آناتومی بیمار و ترجیح اپراتور تعیین می‌شود.

 کویل ها ستون اصلی گزینه های مکانیکی هستند و شامل انواع استیل ضد زنگ و پلاتین می شوند، اولی باعث ایجاد مصنوعات کمتری در CTA بعدی می شود، در حالی که دومی می تواند به دلیل انطباق بیشتر فلز، لانه های سیم پیچ محکم تری ایجاد کند. پلاگ های عروقی آمپلاتزر همچنین برای endoleak های بزرگتر که حجم کیسه درآن ها برای انسداد سیم پیچ به تنهایی غیر عملی است، استفاده شده است. آمبولیزاسیون چسب آمبولیزاسیون NBCA همچنین می‌تواند تعداد سیم‌پیچ‌های مورد نیاز برای رسیدن به انسداد را کاهش دهد و در نتیجه زمان و تشعشع را کاهش دهد. چسب مایع جراحی NBCA  پرمصرف‌ترین عامل آمبولیزاسیون مایع است. ترومبین نیز توسط برخی از گروه ها استفاده شده است، اما به دلیل افزایش خطر آمبولیزاسیون غیر هدف، به پذیرش عمومی دست نیافته است.

موفقیت فنی آمبولیزاسیون تا حد زیادی در آنژیوگرافی تخمین زده میشود و هدف آن انسداد کامل اندولیک است. اندازه‌گیری فشار داخل ساک نیز به‌عنوان وسیله‌ای برای ارزیابی کمی کفایت انسداد توصیف شده است. با توجه به تکثیر و تکامل تکنیک‌های اندوواسکولار توصیف‌شده، درمان جراحی برای اندولیک های نوع II اکنون تنها در تعداد کمی از موارد مورد نیاز است. علاوه بر ترمیم جراحی مرسوم، تکنیک‌های اصلاح‌شده شامل بستن لاپاروسکوپی IMA به کمک ربات و روش‌های ترکیبی اندوواسکولار و لاپاراسکوپی نتایج موفقیت‌آمیزی را نشان داده‌اند.

 چسب مایع جراحی مغز گلوبرن 2 درواقع یک چسب جراحی بافتی n-butyl-2-cyanoacrylate اصلاح شده است که به واسطه  افزودن کومنومر MS پلیمریزاسیون سریع و سرعت تخریب بسیار پایینی را به دست آورده است. این چسب آمبولیزاسیون دارای  خاصیت چسبندگی و هموستاتیک بالا است. به واسطه دمای پلیمریزاسیون درحدود 45 درجه  که بسیار پایین تر از سایر چسب های سیانواکریلات جراحی  است  و همچنین عدم سمیت عروقی آن از سایر چسب های جراحی NBCA متفاوت می باشد. این چسب بافتی تاییدیه CE اروپا برای استفاده داخلی یا خارجی و حتی استفاده درون عروقی را نیز دارا می باشد. از چسب بافتی گلوبرن 2 در انواع درمان های اندوسکولار و اینترونشنال مانند ،درمان AVM ها، آنوریسمها ، اندولیک ها و  موارد متعدد دیگری استفاده می شود.

Endoleak اندولیک نوع III

endoleak های نوع III ناشی از خرابی دستگاه است، معمولاً از نشت اتصالات پیوند یا جدا شدن اجزای گرفت مدولار (IIIA)، و کمتر در اثر فرسایش پارچه (IIIB) ایجاد میشوند. مکانیسم ها ممکن است شامل تنش های ناشی از آناتومی پرپیچ و خم و سایش از قطعات متحرک endograft باشد. اگرچه به اندازه ریزش های نوع I یا II رایج نیستند، اما این نشتی ها می توانند منجر به گسترش و پارگی سریع آنوریسم شوند و نیاز به مداخله سریع داشته باشند. ترمیم اندوواسکولار عمدتاً از طریق استقرار یک پیوند استنت دو شاخه جدید بر روی ناحیه معیوب، همراه با آنژیوپلاستی است که برای افزایش عایق سازی بهینه انجام می شود.

Endoleak اندولیک نوع IV

endoleak های نوع IV ناشی از تخلخل گرفت هستند و معمولاً در آنژیوگرافی بلافاصله پس از استقرار مشاهده می‌شوند و پس از بازگشت وضعیت انعقادی بیماران به حالت اولیه، خودبه‌خود برطرف می‌شوند. این اندولیک ها تا حد زیادی با پیشرفت در تولید پارچه گرفت از بین رفته اند.

Endoleak اندولیک نوع V پنجم (Endotension)

یک Endoleak (اندولیک) واقعی نیست، اما به عنوان گسترش مداوم کیسه آنوریسم بدون شواهدی از محل نشت تعریف می شود این یک پدیده ناشناخته است اما اعتقاد بر این است که به دلیل ضربان دیواره پیوند با انتقال موج پالس از طریق فضای اطراف پیوند (کیسه آنوریسم) به دیواره آنوریسم می باشد.

🎓 جهت مطالعه مقالات معتبر مرتبط با جراحی اینترونشنال (مداخله ای) کلیک کنید. 🎓