8- Minimally invasive treatment of urinary fistulas

8- Minimally invasive treatment of urinary fistulas using N-butyl-2-cyanoacrylate: a valid first line option

Title: Minimally invasive treatment of urinary fistulas using N-butyl-2-cyanoacrylate: a valid first line option

Authors:

Selli, C., De Maria, M., Manica, M. et al. BMC Urol 13, 55 (2013). https://doi.org/10.1186/1471-2490-13-55

Abstract:

Background

A few single case reports and only one clinical series have been published so far about the use of N-butyl-2-cyanoacrylate in the treatment of urinary fistulas persisting after conventional urinary drainage.

Case presentation

We treated five patients with a mean age of 59.2 years presenting iatrogenic urinary fistulas which persisted following conventional drainage manouvres. There were 3 calyceal fistulas following open, laparoscopic and robotic removal of renal lesions respectively, one pelvic fistula after orthotopic ileal neobladder and a bilateral dehiscence of uretero-sigmoidostomy. We used open-end catheters of different sizes adopting a retrograde endoscopic approach for cyanoacrylate injection in the renal calyces, while a descending percutaneous approach via the pelvic drain tract and bilateral nephrostomies respectively was used for the pelvic fistulas. Fluoroscopic control was always used during the occlusion procedures. The amount of adhesive injected ranged between 2 and 5 cc and in one case the procedure was repeated. With a median follow-up of 11 months we observed clinical and radiological resolution in 4 cases (80%), while a recurrent and infected calyceal fistula after laparoscopic thermal renal damage during tumor enucleoresection required nephrectomy. No significant complications were documented.

Conclusions

In an attempt to spare further challenging surgery in patients that had been already operated on recently, minimally invasive occlusion of persistent urinary fistulas with N-butyl-2-cyanoacrylate represents a valid first line treatment, justified in cases when the urinary output is not excessive and there is a favorable ratio between the length and diameter of the fistulous tract.

درمان کم تهاجمی فیستول های ادراری با استفاده از N-butyl-2-cyanoacrylate: یک گزینه معتبر خط اول

خلاصه:

مطالعه حاضر در مورد استفاده ازچسب سیانوآکریلات پزشکی N-butyl-2-cyanoacrylate در درمان فیستول های ادراری باقی مانده پس از درناژ ادراری معمولی می پردازد. طی آن5 بیمار با میانگین سنی 2/59 سال دارای فیستول های ادراری ایتروژنیک ( Iatrogenic ) که در پی مانورهای درناژ معمولی ادامه یافته اند، درمان گردید. این مواردشامل3 فیستول کالیسیال به دنبال برداشتن ضایعات کلیوی باز، لاپاراسکوپیک و رباتیک، یک فیستول لگنی بعد ازOrthotopic Ileal Neobladde و یک باز شدن دو طرفه حالب سیگموئیدوستومی بود. از کاتترهای انتهای باز با اندازه‌های مختلف با اتخاذ یک شیوه آندوسکوپی رتروگراد برای تزریق چسب سیانوآکریلات پزشکی در کالیس‌های کلیوی استفاده شد، در حالی که یک رویکرد نزولی از راه پوست از طریق مجرای تخلیه لگن و نفروستومی‌های دوطرفه به ترتیب برای فیستول‌های لگن استفاده شد. مقدار چسب جراحی بافتی تزریق شده 2 الی 5 سی سی بود و در یک مورد این روش تکرار شد. طی فالوآپ ​​11 ماهه، ما وضوح بالینی و رادیولوژیکی را در 4 مورد (80٪) مشاهده کردیم، در حالی که یک فیستول کالیسئول عودکننده و عفونی پس از آسیب کلیوی حرارتی لاپاراسکوپی در جریان رزکشن تومور نیاز به نفرکتومی داشت. هیچ عارضه قابل توجهی ثبت نشد.در نتیجه انسداد پایدار فیستول‌های ادراری به شیوه کم تهاجمی با N-butyl-2-cyanoacrylate یک درمان خط اول معتبر در مواردی است که برون ده ادراری قابل قبول است. بیش از حد نیست و نسبت مطلوبی بین طول و قطر مجرای فیستول وجود دارد.

ارائه پرونده

در طول دوره 2002-2013، گروهی متشکل از 5 بیمار در محدوده سنی بین 48 تا 73 سال (میانگین 2/59)، برای درمان فیستول های ایتروژنیک که پس از تخلیه معمولی ادرار برطرف نشد، در بیمارستان بستری شدند. اطلاعات دموگرافیک، بالینی و پیگیری مربوطه در جدول 1 گزارش شده است. 3 فیستول کالیسیال به ترتیب پس از برداشتن باز کیست های کلیوی خونریزی دهنده، انوکلئورسکشن لاپاروسکوپی و انوکلئورسکشن با کمک ربات برای کارسینوم سلول های کلیوی pT1 رخ داد. پس از مستندکردن نشت ادرار از طریق لوله تخلیه، درمان اولیه شامل قرار دادن استنت دوبل J و تخلیه گرانشی مثانه از طریق کاتتر Foley بود، اما پس از یک دوره متوسط ​​32 روزه نشت ادرار ادامه داشت ودر یک بیمار به شدت آلوده شد. تحت هدایت فلوروسکوپی، استنت‌های دوتایی J به روش آندوسکوپی برداشته شدند و یک کاتتر حالب با انتهای باز F6 (Boston Scientific) در 2 مورد روی یک سیم راهنمای هیدروفیل در calyx فوقانی قرار گرفت، در حالی که یک کاتتر Cobra با زاویه (Cordis) 5 F قرار گرفت. در بیمار سوم در calyx خلفی میانی پیشروی کرد و نوک آن را نزدیک محل فیستول قرار گرفت.

مقداری سیلانت سیانواکریلات بین 2 تا 5 سی سی تزریق شد و کاتتر حالب به سرعت خارج شد. پس از چند دقیقه، یک کاتتر حالب با انتهای باز جدید درلگنچه کلیوی ایجاد شد و یک پیلوگرافی رتروگراد کنترل انجام شد (شکل 1). در نهایت یک استنت جدید دوگانه J حالب گذاشته شد و مثانه با کاتتر فولی تخلیه شد. آخرین بیمار اسکلرودرمی پیشرفته و سرطان مثانه pT3N1M0 را ارائه کرد که با سیستکتومی رادیکال و یورتروستومی سیگموئید تحت درمان قرار گرفت، زیرا هر شکلی از درناژادرار خارجی به دلیل شرایط پوستی غیرممکن بود و بیمار برای مثانه ارتوتوپیکorthotopic neobladder. مناسب نبود. درناژ ادرار از طریق هر دو درن لگن pelvic در روز نهم پس از عمل آشکار شد، به دلیل باز شدن دوطرفه بخیه های حالب-روده ای استنت شده با کاتترهای پی وی سی Bracci transanal (Porgès، فرانسه)، احتمالاً به دلیل واسکولیت. نفروستومی دو طرفه از راه پوست نتوانست نشت ادرار را بهبود بخشد و پس از 12 روز در مجموعه رادیولوژی، کاتترهای براکی از طریق مقعدی/transanally خارج شدند، دو کاتتر 6 F با انتهای باز به صورت انتگراد در رحم میانی پیش رفت و در هر طرف با 2 سی سی آمبولیزاسیون انجام شد. چسب فیستول سیانوآکریلات، انسداد موفق حالب و باقی گذاشتن دو نفروستومی دائمی از راه پوست قطعی کرد. به دلیل وخامت تدریجی حال عمومی بیمار 3 ماه بعد فوت کرد. فالوآپ میانه 11 ماه (محدوده 3 تا 103) بود و هیچ عارضه قابل توجهی پس از عمل انسداد مشاهده نشد، به ویژه سنگ ثانویه وجود نداشت.

روش انسداد در 4 مورد از 5 مورد (80%) موفقیت آمیز بود و تنها بیمار که شکست خورد، پس از تکرار، آسیب کلیوی حرارتی گسترده ای را که در طول انوکلئورسکشن تومور لاپاراسکوپی تعیین شده بود، نشان داد. این منجر به یک فیستول کالیسیال با خروجی بالا از طریق درن کمری شد که بعداً عفونی شد. به همین دلیل و به انتخاب بیمار، نفرکتومی انجام شد و بر روی نمونه عمل، چسب فیستول سیانواکریلات چسبنده به سطح خارجی کلیه و یک پلاگ 25 × 18 میلی‌متری در کاسه فوقانی وجود داشت، اما ظاهراً ادرار در اطراف آن جریان داشت (شکل 3). ). 3 بیمار زنده مانده که این روش با موفقیت انجام شد به طور منظم از نظر بالینی و با تکنیک های تصویربرداری کنترل شده اند. فیستول های دستگاه ادراری ایاتروژنیک ممکن است به عنوان عوارض اولیه به دنبال روش های اورولوژی و زنان ظاهر شوند و احتمال بروز آنها به دلیل انتشار جراحی لاپاراسکوپی و رباتیک افزایش می یابد، جایی که آسیب حرارتی ناخواسته به کلیه و حالب توسط منابع مختلف انرژی ممکن است باعث نشت ادرار شود.

بنابراین در اوایل دوره پس از عمل، فضا برای تلاش برای بستن فیستول با استفاده از تکنیک‌های کم تهاجمی وجود دارد و سیلانت‌های سیانواکریلات امکانات جدیدی در این زمینه ارائه می‌دهند. تا کنون تنها 5 گزارش مورد منفرد وجود داشته است که بدیهی است که همه نتایج مطلوبی داشته اند، علاوه بر تنها مجموعه بالینی قابل توجهی از 13 مورد جمع آوری شده در 9 سال، که میزان موفقیت 84.6٪ را با میانگین پیگیری 35 ماه ثبت کرده است .

همچنین اخیراً گزارش جالبی از درمان کم تهاجمی 10 بیمار وجود دارد که نشت ادرار مداوم یا گسترده در آناستوموز وسیکورتال به دنبال پروستاتکتومی رادیکال با استفاده از سیستوسکوپی چسب سیانوآکریلات جراحی مخلوط با لیپیودول برای پر کردن شکاف آناستوموز به صورت رتروگراد و به دنبال آن قرار دادن چسب فیبرین گلو در تماس مستقیم با ادرار وجود دارد.

این ترکیب از سیلانتها با هدف اجتناب از مواد سفت و سخت و بالقوه سنگ زا در سطح آناستوموز مورد استفاده قرار گرفت، که می تواند بازیابی ادرار را مختل کند و باعث تنگی شود. با این حال، بروز lithiasis ثانویه با استفاده از چسب های سیانوآکریلات جراحی کم است، تنها یک مورد سنگ مثانه به دنبال انسداد فیستول وزیکوسیگموئید وجود دارد. در تجربه ما، حضور گرانول‌های کوچک سیانواکریلات پلیمریزه شده در داخل ادرار فوقانی به دنبال آمبولیزاسیون فیستول‌های کالیسیال مضر نبود، زیرا آنها به‌طور خود به خود در طول استنت‌های J مضاعف حذف شدند. با این حال، در بیمارانی که به دنبال 2 بار تلاش برای بستن فیستول، نفرکتومی ضروری بود، ما یک کست سیانواکریلاتی از calyx فوقانی را پیدا کردیم، جایی که به طور بالقوه ممکن است انکروستاسیون رخ دهد.

همچنین از نظر تئوری ممکن است که قطعه قابل توجهی از سیلانت پس از برداشتن استنت دوبل j جابجا شود و باعث انسداد حالب شود. تا آنجا که ما می دانیم، تمام 5 مورد گزارش شده آمبولیزاسیون فیستول کالیسیال به صورت از راه پوست انجام شده است ، در حالی که به نظر ما، مگر اینکه نفروستومی از راه پوست از قبل وجود داشته باشد، روش آندوسکوپی رتروگراد توجیه می شود، زیرا کمترتهاجمی است. ما با این روش 2 فیستول از 3 فیستول کالیسیال را با موفقیت مسدود کردیم. در تجربه ما، و همچنین در سایر سری های بالینی منتشر شده ,عامل حیاتی برای موفقیت در بستن فیستول با استفاده از چسب فیستول سیانوآکریلات، نسبت بین طول و قطر مجرای فیستول است، زیرا از دست دادن بافت بیش از 1 سانتی متر کوتاه بعید است که کاملاً مسدود شود و ادرار ممکن است به جریان در اطراف کست ادامه دهد.

مقدار ادرار تخلیه شده روزانه و وجود عفونت همزمان نیز احتمالاً نشان دهنده فاکتورهای کلیدی و همچنین محل مجرای فیستول است. در مورد 3 که آمبولیزاسیون مکرر فیستول کالیسیال ناموفق بود، به نظر ما، هم اندازه وسیع مجرای فیستول و هم عفونت باکتریایی همزمان عواملی بودند که در شکست درمان و حذف بعدی کلیه مؤثر بودند.

نتیجه‌گیری :

در تجربه ما یک سیلانت مبتنی بر سیانواکریلات، که در اصل برای رادیولوژی مداخله‌ای پیشنهاد شده بود، برای انسداد فیستول‌های ادراری در مکان‌های مختلف با استفاده از هر دو روش از راه پوست و آندوسکوپی مناسب بود. از آنجایی که این درمان به خوبی تحمل می شود، بدون عوارض عمده و کم تهاجمی است، در شکل 3 ما درمان مورد n. 5. الف) Uro-CT اسکن به دنبال آمبولیزاسیون مکرر فیستول calyx فوقانی ناشی از آسیب حرارتی در طی انوکلئورسکشن لاپاروسکوپی RCC. ادرار رادیوپاک در اطراف پلاک کالیسال جریان می یابد و به سطح خارجی کلیه می رسد. ب) داخل: کست سیانوآکریلات کاسه فوقانی برداشته شده در نفرکتومی. به نظر، زمانی که اقدامات متداول درناژ ادرار با شکست مواجه می شود، ارزش آن را دارد که نسبتاً زود در نظر گرفته شود. با انجام این کار می توان از استرس قابل توجهی برای بیماران جلوگیری کرد. نسبت قطر به طول فیستول عامل پیش آگهی مرتبط تری برای موفقیت است، اما از آنجایی که این سیلانت حداقل واکنش بافتی را ایجاد می کند، تأثیر قابل توجهی بر ترمیم جراحی باز بعدی ندارد. نتایج دلگرم‌کننده ما باید توسط مطالعات دیگر تأیید شود، اما وقوع غیرمعمول فیستول‌های ادراری مداوم و این واقعیت که استفاده از چسب فیستول سیانواکریلات در داخل دستگاه ادراری به طور کلی امکان‌پذیر و تأیید نشده است، عواملی هستند که نادر بودن نسبی سری‌های بالینی را در مورد این رفتار کم تهاجمی توضیح می‌دهند.

ترجمه توسط تیم پارسان درمان پاد

در صورتی که قادر به دریافت فایل مقاله از روی لینک نیستید اطلاعات زیر را تکمیل کنید تا بلافاصله فایل مقاله برای شما ایمیل شود. (لطفا فولدرهای اسپم و پروموشن ایمیل خود را نیز بررسی کنید)