4- Non-variceal upper gastrointestinal bleeding: Rescue treatment with a modified cyanoacrylate
Title:
Non-variceal upper gastrointestinal bleeding: Rescue treatment with a modified cyanoacrylate
Authors:
Romaric Loffroy Scand J Gastroenterol. 2015;50(10):1306-7. doi: 10.3109/00365521.2015.1040996. Epub 2015 Apr 28, PMID: 25921595 DOI: 10.3109/00365521.2015.1040996
Abstract:
AIM
To evaluate the safety and efficacy of a modified cyanoacrylate [N-butyl-2-cyanoacrylate associated with methacryloxysulfolane (NBCA + MS)] to treat non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NV-UGIB).
METHODS
In our retrospective study we took into account 579 out of 1177 patients receiving endoscopic treatment for NV-UGIB admitted to our institution from 2008 to 2015; the remaining 598 patients were treated with other treatments. Initial hemostasis was not achieved in 45 of 579 patients; early rebleeding occurred in 12 of 579 patients. Thirty-three patients were treated with modified cyanoacrylate: 27 patients had duodenal, gastric or anastomotic ulcers, 3 had post-mucosectomy bleeding, 2 had Dieulafoy’s lesions, and 1 had duodenal diverticular bleeding.
RESULTS Of
the 45 patients treated endoscopically without initial hemostasis or with early rebleeding, 33 (76.7%) were treated with modified cyanoacrylate glue, 16 (37.2%) underwent surgery, and 3 (7.0%) were treated with selective transarterial embolization. The mean age of patients treated with NBCA + MS (23 males and 10 females) was 74.5 years. Modified cyanoacrylate was used in 24 patients during the first endoscopy and in 9 patients experiencing rebleeding. Overall, hemostasis was achieved in 26 of 33 patients (78.8%): 19 out of 24 (79.2%) during the first endoscopy and in 7 out of 9 (77.8%) among early rebleeders. Two patients (22.2%) not responding to cyanoacrylate treatment were treated with surgery or transarterial embolization. One patient had early rebleeding after treatment with cyanoacrylate. No late rebleeding during the follow-up or complications related to the glue injection were recorded.
CONCLUSION
Modified cyanoacrylate solved definitively NV-UGIB after failure of conventional treatment. Some reported life-threatening adverse events with other formulations, advise to use it as last option.
Key Words
Rescue treatment, Glubran, Non-variceal upper gastrointestinal bleeding, Endoscopic treatment, Cyanoacrylate
خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی غیر واریسی: درمان نجات دهنده با سیانواکریلات اصلاح شده
هدف
برای ارزیابی ایمنی و کارایی یک چسب سیانواکریلات پزشکی اصلاح شده گلوبرن2 [ N-butyl-2-cyanoacrylate مرتبط با متاکریلوکسی سولفولان (NBCA + MS)] برای درمان خونریزی گوارشی فوقانی غیرواریس (NV-UGIB).
مواد و روش ها
در مطالعه گذشته نگر خود، 579 بیمار از 1177 بیمار دریافت کننده درمان آندوسکوپی برای خونریزی گوارشی فوقانی غیرواریس NV-UGIB را که از سال 2008 تا 2015 در موسسه ما بستری شده بودند، در نظر گرفتیم. 598 بیمار باقی مانده با درمان های دیگر درمان شدند. هموستاز اولیه در 45 بیمار از 579 بیمار به دست نیامد. خونریزی مجدد زودهنگام در 12 بیمار از 579 بیمار رخ داد. سی و سه بیمار با چسب سیانواکریلات جراحی گلوبرن2 تحت درمان قرار گرفتند: 27 بیمار دارای زخم اثنی عشر، معده یا آناستوموز، 3 بیمار خونریزی پس از موکوزکتومی، 2 بیمار ضایعات دیولافوی و 1 بیمار خونریزی دیورتیکول دوازدهه داشتند.
نتایج
45 بیمار تحت درمان آندوسکوپی بدون هموستاز اولیه یا با خونریزی مجدد اولیه، 33 (76.7٪) با چسب سیانوآکریلات پزشکی شده درمان شدند، 16 (37.2٪) تحت عمل جراحی قرار گرفتند و 3 (7.0٪) با آمبولیزاسیون ترانس شریانی انتخابی درمان شدند. میانگین سنی بیماران تحت درمان با چسب واریس گلوبرن2 NBCA + MS (23 مرد و 10 زن) 74.5 سال بود. چسب سیانواکریلات پزشکی اصلاح شده گلوبرن2 در 24 بیمار در اولین آندوسکوپی و در 9 بیمار با خونریزی مجدد استفاده شد. به طور کلی، هموستاز در 26 بیمار از 33 بیمار (78.8٪) به دست آمد: 19 از 24 (79.2٪) در طول اولین آندوسکوپی و در 7 از 9 (77.8٪) در بین مبتلایان به خونریزی مجدد اولیه. دو بیمار (22.2٪) که به درمان چسب واریس پاسخ نمی دادند با جراحی یا آمبولیزاسیون ترانس شریانی درمان شدند. یک بیمار پس از درمان با چسب سیانواکریلات پزشکی دچار خونریزی مجدد زودرس شد. هیچ خونریزی مجدد دیرهنگام در طول پیگیری و یا عوارض مربوط به تزریق چسب ثبت نشد.
نتیجه
چسب جراحی بافتی اصلاح شده گلوبرن2 به طور قطعی NV-UGIB پس از شکست درمان معمولی را برطرف کرد. برخی از عوارض جانبی تهدید کننده زندگی را با فرمول های دیگر گزارش کردند.
کلیدواژه: درمان نجاتدهنده. گلوبرن2; خونریزی غیر واریسی دستگاه گوارش فوقانی؛ درمان آندوسکوپی؛ چسب سیانواکریلات پزشکی
نکته کلیدی :
روش‌های هموستاز آندوسکوپی برای مدیریت خونریزی گوارشی فوقانی غیر واریسی (NV-UGIB) بسیار مؤثر هستند، اما میزان خونریزی مجدد زودهنگام تقریباً 10 درصد موفقیت هموستاز اولیه را کاهش می‌دهد. یک چسب سیانواکریلات اصلاح شده (NBCA + MS) که برای خونریزی واریس استفاده می شود گاهی اوقات برای درمان NV-UGIB نیز استفاده می شود. در 7 سال تجربه ما، 33 بیمار با NBCA + MS پس از شکست روش‌های درمانی مرسوم تحت درمان قرار گرفتند. هموستاز تقریباً در 80 درصد از این بیماران به دست آمد. چسب واریس معده سیانواکریلات اصلاح شده به طور موثری NV-UGIB را پس از شکست روش های درمان مرسوم درمان کرد.
مواد و روش ها
بین آوریل 2008 و مه 2015، 1177 بیمار برای NV-UGIB به مرکز ما مراجعه کردند. 579 (49.2%) از این بیماران تحت درمان آندوسکوپی قرار گرفتند. بیمارانی که هموستاز اولیه در آنها به دست نیامده بود یا دارای خونریزی مجدد اولیه بودند با اقدامات دیگری از جمله جراحی، آمبولیزاسیون انتخابی بین شریانی و/یا تزریق چسب سیانوآکریلات پزشکی درمان شدند (شکل 1).
از NBCA + MS (Glubran® 2، GEM S.r.l.؛ ایتالیا) استفاده شد، تمام اقدامات احتیاطی ممکن برای جلوگیری از نفوذ نفوذ داخل عروقی انجام شد.
شکل1) نتایج بیمار تحت درمان: موفقیت ها و شکست ها. NV-UGIB: خونریزی دستگاه گوارش فوقانی غیر واریسی. چسب واریس NBCA + MS: N-butyl-2-cyanoacrylate مرتبط با متاکریلوکسی سولفولان. TAE: آمبولیزاسیون ترانس شریانی
این تکنیک شامل تزریق از طریق یک کتتر اسکلروتراپی با یک سوزن جمع شونده گیج21 تا 25 در داخل یا اطراف نقاط خونریزی فعال یا عروق بدون خونریزی است (شکل 2).
شکل2) یک زخم خونریزی دهنده اثنی عشر (نوع Forrest Ⅰb) (A). هموستاز آندوسکوپی با چسب سیانواکریلات جراحی گلوبرن2(B) به دست آمد. و ارزیابی محل تزریق بعد از 3 روز (C).
NBCA + MS( چسب سیانواکریلات پزشکی اصلاح شده گلوبرن 2) در عمق زیر مخاطی با یک سوزن تزریقی در بولوس های 0.5 تا 1.5 میلی لیتری در اطراف رگ مربوطه استفاده می شود تا از بیرون رگ خونریزی دهنده “فشرده” شود. سپس این تکنیک برای هر رگ خونریزی کننده تکرار می شود. ما از این رویکرد در 24 بیمار در اولین آندوسکوپی و در 9 بیمار که پس از موفقیت اولیه یک درمان معمولی خونریزی مجدد را تجربه کردند، استفاده کردیم. عود خونریزی در صورت بروز هر یک از موارد زیر در نظر گرفته شد: استفراغ خون تازه، افت فشار خون و ملنا، یا نیاز به بیش از چهار واحد خون در دوره 72 ساعت پس از درمان آندوسکوپی. همه 33 بیمار معاینات بعدی را برای تشخیص خونریزی مجدد دریافت کرده اند. در حال حاضر، میانگین دوره پیگیری 37.6 ماه است (میانگین، 40؛ محدوده، 3-57).
نتایج
هموستاز آندوسکوپی در 45 نفر از 579 بیمار (7.8٪) با درمان های معمولی امکان پذیر نبود و خونریزی مجدد زودهنگام در 12 بیمار (2.1٪) رخ داد. از 45 بیمار که هموستاز اولیه را نشان ندادند یا خونریزی مجدد اولیه داشتند، 33 نفر (76.7٪) با چسب جراحی بافتی گلوبرن 2 درمان شدند، 16 (37.2٪) تحت عمل جراحی قرار گرفتند (از جمله 5 بیمار که درمان چسب واریس گلوبرن 2 در آنها شکست خورد)، و 3بیمار (7.0٪) تحت عمل جراحی قرار گرفتند. ) با آمبولیزاسیون انتخابی ترانس شریانی (شامل 2 بیمار که درمان سیانواکریلات در آنها شکست خورده بود) تحت درمان قرار گرفتند. گروه بیماران تحت درمان با NBCA + MS(چسب واریس فوندوس گلوبرن 2) شامل 23 مرد و 10 زن بود. میانگین سنی بیمار 74.5 سال بود (میانگین، 78؛ محدوده، 38-94) (جدول 1 و 2).
وضعیت جسمانی هر بیمار بر اساس دستورالعمل های انجمن آمریکایی WJG|www.wjgnet.com 10612 28 دسامبر 2016|جلد 22| شماره 48| متخصصین بیهوشی پس از پذیرش، بیماران به شرح زیر طبقه بندی شدند: 1 بیمار (3.0%) کلاس; Ⅰ 9 بیمار، (27.3٪) کلاس; Ⅱ 20بیمار (60.6%) کلاس Ⅲ; و 3 بیمار، (9.1٪) کلاس Ⅳ. علائم ارائه شده ملنا در 16 بیمار (48.5%)، هماتمز در 16 بیمار (48.5%) و شوک + هماتمز در 1 بیمار (3.0%) بود. میانگین هموگلوبین در هنگام پذیرش 8.81 گرم در دسی لیتر (محدوده، 5.5-11.2) بود. هفده نفر (51.5%) زخم اثنی عشر، 6 (18.2%) زخم معده، 4 (12.1%) زخم آناستوموز، 2 (6.1%) خونریزی معده پس از موکوزکتومی، 2 (6.1%) دارای زخم معده بودند. زخم Dieulafoy معده، 1 (3.0٪) خونریزی دیورتیکول دوازدهه، و 1 (3.0٪) خونریزی مری پس از موکوزکتومی بود. با توجه به طبقه بندی فارست، 16 نفر (5/48%) از بیماران درجه Ⅰa، 6 نفر درجه ( Ⅰb (2/18% و 5 نفر درجه ( Ⅱa (2/15% بودند. درمان اولیه آندوسکوپی شامل اپی نفرین (Epi) + کلیپ در 16 بیمار (48.5%)، کلیپ به تنهایی در 12 (36.4%)، APC (انعقاد پلاسمای آرگون) به تنهایی در 2 (6.1%)، APC + Epi + کلیپ در 1 بیمار بود. (3.0%)، Epi + APC در 1 بیمار، و APC + clip در 1 بیمار (3.0%). چسب واریس مری گلوبرن® 2 در 24 بیمار در طول اولین آندوسکوپی و در 9 بیمار که پس از یک درمان اولیه موفقیت آمیز دچار خونریزی مجدد شده بودند استفاده شد. به طور کلی، هموستاز با چسب جراحی بافتی گلوبرن2 (NBCA + MS) در 26 از 33 بیمار (78.8٪) به دست آمد. هموستاز با NBCA + MS(چسب سیانواکریلات جراحی گلوبرن2) طی اولین آندوسکوپی در 19 بیمار (79.2٪) با موفقیت به دست آمد. چهار بیمار (6/16 درصد) که بعد از اولین آندوسکوپی خونریزی قطع نشد، تحت عمل جراحی قرار گرفتند و 1 نفر (2/4 درصد) با آمبولیزاسیون انتخابی ترانس شریانی درمان شدند. یک بیمار (4.1٪) پس از درمان با چسب سیانوآکریلات پزشکی، خونریزی مجدد زودهنگام را تجربه کرد. از 9 بیمار با خونریزی مجدد زودهنگام، 7 نفر (77.8٪) با استفاده از(چسب سیانواکریلات جراحی گلوبرن2) NBCA + MS به هموستاز دست یافتند، در حالی که 2 (22.2٪) موفق به هموستاز نشدند و با جراحی (1 بیمار) یا آمبولیزاسیون عروقی (1 بیمار) درمان شدند. هیچ خونریزی مجدد دیرهنگام در طول دوره پیگیری اتفاق نیفتاد و هیچ عارضه مربوط به تزریق (چسب واریس معده گلوبرن2) ثبت نشد.
بحث
با وجود تغییرات مثبت قابل توجه در سال های اخیر، NV-UGIB (خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی غیر واریسی) یک مورد اورژانس رایج، چالش برانگیز و اغلب تهدید کننده زندگی برای متخصصین گوارش و آندوسکوپی باقی مانده است. اگرچه پیشرفت های قابل توجهی در درمان های آندوسکوپی و حمایتی صورت گرفته است، اما میزان کلی مرگ و میر تقریباً 10٪ باقی می ماند و حتی ممکن است به 35٪ در افراد مسن و در بیماران بستری با بیماری های همراه (زمینه ای)جدی برسد. در بیشتر موارد، زخم‌های گوارشی خود به خود خونریزی را متوقف می‌کنند و داروهای مهارکننده پمپ پروتون داخل وریدی با دوز بالا و درمان‌های آندوسکوپی برای زخم‌های خونریزی‌دهنده، خطر خونریزی مکرر و نیاز به جراحی را کاهش می‌دهند. تقریباً در 4/5 (چهار پنجم)تمام اپیزودهای دستگاه گوارش فوقانی، خونریزی خودبه‌خود متوقف می‌شود، در حالی که در 1/5 باقی مانده، خونریزی یا ادامه می‌یابد یا عود می‌کند و باعث خونریزی مجدد می‌شود. از آنجایی که عود خونریزی گوارشی باعث افزایش عوارض، مرگ و میر و هزینه می شود، شناسایی به موقع و مدیریت تهاجمی بیماران در معرض خطر بالای ادامه خونریزی یا خونریزی مجدد به کانون اصلی درمان خونریزی دستگاه گوارش فوقانی تبدیل شده است. خونریزی مجدد پس از اندوتراپی اولیه را می توان در حدود 75 درصد از بیماران با درمان آندوسکوپی دوم، که ایمن تر از انجام عمل جراحی است، کنترل کرد. در حالی که تزریق چسب واریس معده به طور موثر خونریزی واریس را کنترل می کند، نقش این ماده در NV-UGIB (خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی غیر واریسی) کمتر تعریف شده است. هنگامی که توسط یک آندوسکوپیست با تجربه مناسب برای هموستاز تجویز می شود، چسب سیانوآکریلات جراحی به عنوان جایگزینی ایمن، ارزان (به دلیل پایین بودن قیمت چسب سیانواکریلات پزشکی )و موثر برای جراحی در نظر گرفته می شود، زمانی که سایر اقدامات شکست خورده اند یا اگر آمبولیزاسیون انتخابی شریانی در دسترس نباشد . توجه به این نکته مهم است که چندین فرمول مختلف از چسب سیانواکریلات پزشکی موجود است. این فرمول‌های مختلف شایستگی بررسی را دارند زیرا ممکن است نتایج و پروفایل‌های ایمنی متفاوتی را به همراه داشته باشند. در خونریزی واریس استفاده از چسب واریس فوندوس بسیار رایج است و در چندین دستورالعمل گنجانده شده است. با این حال، مقالات کمی نتایج استفاده از آن را در NV-UGIB گزارش کرده‌اند، و برخی از آنها شرح موارد ساده یا سری موارد کوتاه هستند.هیچ مقایسه مستقیمی از فرمول های چسب های سیانواکریلات پزشکی در دسترس نیست. بزرگترین (126 بیمار) و تنها مطالعه تصادفی توسط لی و همکاران ، انجام شد که میزان خونریزی مجدد قابل توجه پایین‌تری را در بیماران مبتلا به ضایعات Forrest نوع Ia که با چسب N-بوتیل-سیانواکریلات خالص (Histoacryl®) درمان شده بودند، در مقایسه با تزریق سالین آدرنالین هیپرتونیک (HSE) نشان دادند. هیچ مزیت کلی در مورد میزان هموستاز در سایر بیماران مشاهده نشد. با این حال، اگرچه هیچ عارضه ای به دنبال درمان HSE وجود نداشت، اما آمبولیزاسیون شریانی همراه با انفارکتوس در 2 بیمار تحت درمان با چسب N-بوتیل-سیانواکریلات خالص (Histoacryl®) رخ داد و یکی از این بیماران فوت کرد. آمبولیزاسیون شریانی خطرناک ترین عارضه این درمان در نظر گرفته می شود. بنابراین، این درمان معمولاً به عنوان یک اقدام نهایی به دلیل عوارض جانبی بالقوه کشنده توصیه می شود. مجموعه گذشته نگر ما از 33 مورد، از کارایی (78.8٪ درصد موفقیت) و ایمنی (بدون عوارض جانبی) فرمولاسیون چسب سیانواکریلات پزشکی اصلاح شده (NBCA + MS) گلوبرن 2 مورد استفاده در بخش آندوسکوپی گوارشی و بخش گوارش ما پشتیبانی می کند. در مقایسه با سایر سری مطالعه‌های مورد مشابه، اما کوتاه‌تر ، میزان موفقیت مشاهده شده در بیماران ما ممکن است به این دلیل باشد که ما از چسب منحصراً به عنوان یک درمان خط دوم استفاده می‌کنیم.علاوه بر این، ما از روش متفاوتی استفاده کردیم، یعنی فقط تزریق، و بیماران ما بیماری های پایه متفاوتی داشتند. اگرچه نتایج ما از یک سری گذشته نگر به دست آمد، به نظر ما، می توان این فرضیه را مطرح کرد که فقدان عوارض ممکن است حداقل تا حدی ناشی از تجربه طولانی ما در درمان خونریزی واریس با این محصول باشد که تا حد زیادی در آندوسکوپی گوارشی مستند شده است. علاوه بر این، تفاوت بین فرمولاسیون چسب های سیانواکریلات پزشکی ممکن است بسیار مهم باشد. به طور خاص، زمان و دمای پلیمریزاسیون ممکن است در این رابطه نقش داشته باشد. زمان پلیمریزاسیون به مقدار مایع تزریق شده بستگی دارد. با این حال،چسب واریس معده NBCA + MS معمولاً 1 تا 2 ثانیه پس از کاربرد شروع به پلیمریزاسیون می کند و پلیمریزاسیون در 60 تا 90 ثانیه کامل می شود. در مقابل، سایر سیانواکریلات‌ها به زمان بیشتری (150-180 ثانیه) برای پلیمریزه شدن نیاز دارند[16،26] و این چسب‌ها تنها پس از پلیمریزاسیون کامل به حداکثر مقاومت مکانیکی می‌رسند. به نظر می رسد تفاوت در دمای تولید شده توسط واکنش پلیمریزاسیون مهم تر از زمان پلیمریزاسیون باشد. (چسب سیانواکریلات پزشکی اصلاح شده گلوبرن2)NBCA + MS دمای تقریباً 45 درجه سانتیگراد تولید می کند و بنابراین آسیب بسیار محدودی به بافت اطراف وارد می کند. در مقابل، سایر سیانواکریلات ها دمای 80-90 ℃تولید می کنندکه باعث التهاب بیشتر و به ندرت نکروز بافتی و زخم یا فیستول عمیق می شود. برخی از نویسندگان جراحی یا آمبولیزاسیون بین شریانی انتخابی را روش‌های ارجح برای کنترل خونریزی مجدد می‌دانند. به نظر ما یک کارآزمایی بالینی تصادفی که NBCA + MS (چسب جراحی بافتی گلوبرن2) را با درمان‌های نجاتدهنده استاندارد فعلی در جمعیت‌های منتخب مقایسه می‌کند، بسیار توصیه می‌شود. در مورد نتایج مثبت، مقایسه‌های بیشتر با سایر فرمول‌های سیانوآکریلات ممکن است برای تعیین نقش چسب واریس معده NBCA + MS در بیماران مبتلا به NV-UGIB پس از شکست درمان‌های مرسوم و برای روشن کردن تفاوت‌های بلندمدت در ایمنی و اثربخشی مفید باشد.
در صورتی که قادر به دریافت فایل مقاله از روی لینک نیستید اطلاعات زیر را تکمیل کنید تا بلافاصله فایل مقاله برای شما ایمیل شود. (لطفا فولدرهای اسپم و پروموشن ایمیل خود را نیز بررسی کنید)
ثبت ديدگاه