امتیاز میدهم

16- Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices:A prospective cohort study

Title: 

Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices:A prospective cohort study

Authors:

L. Cipolletta , A. Zambelli , M.A. Biancoa, F. De Graziab, C. Meuccia, G. Lupinaccib, R. Salernoa, R. Piscopoa, R. Marmoa, L. Orsinia, G. Rotondanoa,Digestive and Liver Disease 41 (2009) 729–734,DOI: 10.1016/j.dld.2009.02.006

Abstract:

Background

Acrylate glue injection is seldom performed in patients with bleeding oesophageal varices.

Aim

To assess efficacy and safety of acrylate glue injection in patients with bleeding oesophageal varices, as well as the impact of this technique on subsequent variceal ligation.

Methods

Prospective study on 133 consecutive cirrhotic patients treated by intravariceal injection of undiluted N-butyl-2-cyanoacrylate into the bleeding varix. Outcome measures were initial haemostasis, recurrent bleeding, complications and mortality at 6 weeks.

Results

52 patients were actively bleeding at endoscopy and 81 showed stigmata of recent haemorrhage. Initial haemostasis was achieved in 49/52 active bleeders (94.2% [95% CI 85.1–98.5]). Overall, early recurrent bleeding occurred in 7 patients (5.2% [95% CI 2.3–10.1]). No major procedure-related complication was recorded. At 6 weeks, death occurred in 11 patients, with an overall bleeding-related mortality of 8.2% [95% CI 5.8–15.3]. Mortality was higher in active (15.4% [95% CI 6.9–28.1]) than non-active bleeders (3.7% [95% CI 0.8–10.4], OR 4.7 [95% CI 1.05–28.7], p = 0.02). Of those surviving the first bleeding episode, 112 patients subsequently underwent ligation. No technical difficulties were encountered in performing the banding procedure which was successfully completed in all cases.

Conclusions

Emergency injection of acrylate glue is safe and effective for the treatment of acute bleeding oesophageal varices and does not hamper subsequent variceal ligation.

keywords:

BOV (bleeding oesophageal varices), EGD (esophago-gastro-duodenoscopy), EVL (endoscopic variceal ligation), PHG (portal hypertensive gastropathy), GV (gastric varices), TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

ما در تیم علمی شرکت پارسان درمان پاد شما را به مطالعه  خلاصه ای از این مقاله دعوت می کنیم

تزریق چسب سیانواکریلات جهت واریس مری دارای خونریزی حاد

این مطالعه گروهی آینده نگر با هدف ارزیابی اثربخشی و ایمنی تزریق چسب سیانوآکریلات پزشکی در بیماران مبتلا به خونریزی واریس مری ، و همچنین تأثیر این روش در مسدود کردن بعدی واریس انجام گرفته است.

تزریق چسب سیانواکریلات جراحی جهت واریس مری

شکل 1. تصویر آندوسکوپی از خونریزی در حال جهش از پارگی واریس مری (a) ؛ چسب سیانوآکریلات پزشکی Glubran 2 با هدف توقف فوری خونریزی به محل خونریزی تزریق می شود(b ) واریس پر شده و چسب از محل پارگی با تشکیل یک پلاگین سخت که در 4 هفته (c) قابل مشاهده است ،بیرون می ریزد.

این مطالعه آینده نگر بر روی 133 بیمار مبتلا به  consecutive cirrhotic  انجام گرفته است که ازمیان بیماران سیروتیک بستری در بخش اورژانس برای خونریزی دستگاه گوارش فوقانی واجد شرایط انتخاب وکسانی که از نظر آندوسکوپی مورد تایید خونریزی از واریس مری بودند وارد مطالعه شدند . واریس ها با ارزیابی نیمه کمی مورفولوژیکی به سه اندازه کوچک ، متوسط یا بزرگ طبقه بندی شدند.

روش تزریق چسب سیانوآکریلات پزشکی با آنچه قبلاً برای درمان خونریزی واریس معده توضیح داده شده تفاوت نداشته ، به جز این واقعیت که از N-butyl-2-cyanoacrylate رقیق نشده استفاده گردید و چسب سیانوآکریلات پزشکی (Glubran، GEM، Viareggio، ایتالیا) و نه مخلوطی از چسب سیانوآکریلات پزشکی و لیپیودول ، ماده حاجب روغنی برای به تأخیر انداختن پلیمریزاسیون بود.معیار های ارزیابی نتایج هموستاز اولیه ، خونریزی مکرر ، عوارض و مرگ و میر در 6 هفته بود.

به منظور به حداقل رساندن خطر آمبولیزاسیون ، بیش از 1 میلی چسب سیانوآکریلات پزشکی در هربار به واریس تزریق نشد. چسب واریس به آرامی به نقطه خونریزی تزریق شد و تزریق بلافاصله با 2-4 میلی لیتر آب مقطر ادامه پیدا کرد تا چسب واریس از فضای مرده کاتتر خارج شود. در این روش دستیار آندوسکوپی پایان این تزریق دوم را اعلام می کند و اپراتور سوزن را جمع می کند. با پر شدن واریس ، چسب واریس از محل پارگی بیرون می ریزد و با تشکیل یک پلاگ سخت نقطه خونریزی را از بین می برد. اگر خونریزی بیش از 60 ثانیه بعد از اولین تزریق ادامه داشت ، 1 میلی لیتر دوم چسب سیانوآکریلات پزشکی با همان شیوه تزریق شد. در طی هفته های بعدی ، مخاط پوشاننده  شل شده و از واریس خارج می شود.

در نتیجه این آزمون 52 بیمار در آندوسکوپی خونریزی فعال داشتند  و 81 نفر لکه های خونریزی (stigmata) ناشی از خونریزی تازه را نشان دادند. هموستاز اولیه در 49/52  مورد از افراد خونریزی دهنده فعال (94.2٪) به دست آمد. به طور کلی ، خونریزی مکرر زودرس در 7 بیمار (5.2٪ (رخ داد. در 6 هفته ، مرگ در 11 بیمار رخ داد ، در مجموع همراه با مرگ و میر کلی مربوط به خونریزی8.2% بود. میزان مرگ و میر درافراد با خونریزی فعال (15.4٪ ) نسبت به افراد با خونریزی غیر فعال  به صورت معنی داربالاتر بود.

از بین کسانی که در اولین قسمت خونریزی زنده مانده اند ، 112 بیمار متعاقباً تحت عمل جراحی مسدود سازی قرار گرفتند. در انجام روش باندینگ که در همه موارد با موفقیت به پایان رسید ، هیچ مشکلی فنی مشاهده نشد.

بحث

در این سری بزرگ از بیماران مبتلا به خونریزی حاد از واریس مری، تزریق چسب سیانوآکریلات پزشکی هم موثر و هم بی‌خطر بود و به میزان بالایی از هموستاز اولیه در خونریزی‌کنندگان فعال دست یافت. خونریزی مکرر زودهنگام در 5.2٪ اتفاق افتاد و مرگ و میر کلی مرتبط با خونریزی نسبتاً کم بود (8.2٪ در 6 هفته). این ارقام به طور مطلوب با چند مطالعه موجود در مورد تزریق چسب سیانوآکریلات پزشکی در بیماران مبتلا به BOV (واریس های خونریزی دهنده مری) مقایسه می شود، بیشتر داده ها از کارآزمایی های تصادفی-کنترل شده کوچک یا زیر گروه های بیماران با خونریزی غیرقابل کنترل به دست آمده اند . در گزارشی بر روی 44 بیمار تحت درمان آندوسکوپی با چسب سیانوآکریلات پزشکی و پولیدوکانول، هموستاز در همه موارد به دست آمد و فقط عوارض جزئی ثبت شد . مطالعه دیگری از هنگ کنگ 50 بیمار مبتلا به سرطان کبدی غیرقابل جراحی و BOV حاد را به صورت رندوم به اسکلروتراپی یا تزریق این چسب جراحی انجام داد. هیچ تفاوتی در عدم کنترل خونریزی، مرگ، خونریزی مکرر و بقای تجمعی وجود نداشت [18]. یک مطالعه رندوم درتعداد اند روی 36 بیمار مبتلا به سیروز، نتایج قابل توجهی را در گروه تزریق این چسب بافتی در مقایسه با گروه اسکلروز معمولی با کاهش مطلق در میزان مرگ و میر در بیمارستان 39 درصد گزارش کرد . گزارش شده است که بستن واریس در هر دو خونریزی واریس فعال و غیر فعال به یک اندازه موثر است، اگرچه میزان خونریزی مکرر و مرگ و میر در 30 روز در بین بیماران با خونریزی فعال در آندوسکوپی به طور قابل توجهی بالاتر بود .داده‌های ما چنین یافته‌هایی را تأیید می‌کند: تزریق چسب سیانوآکریلات پزشکی (چسب جراحی بافتی) در خونریزی‌کنندگان فعال و غیرفعال مؤثر بود، و از نظر بالینی خطر خونریزی مکرر (به احتمال زیاد به دلیل خطای بتا به اهمیت نمی‌رسد) و مرگ‌ومیر مرتبط با خونریزی در خونریزی‌کنندگان فعال وجود داشت. با کمال تعجب، هیچ خونریزی مکرر در بازه زمانی بین تزریق چسب واریس و اولین جلسه باندینگ ثبت نشد. این ممکن است تا حدی به دلیل پیشگیری ثانویه با بتابلوکرها باشد، که به محض اجازه دادن به تغذیه مجدد خوراکی شروع شد.

برای وجود هفت بیمار که به دلیل عدم شرکت در فالوآپ، علیرغم تلاش برای تماس با خانواده آنها یا پزشکان ارجاع کننده، نتوانستیم اطلاعاتی بیشتر  در مورد دوره های خونریزی یا مرگ به دست آوریم.

به نظر ما، اگرچه از نظر فنی نسبت به EVL (endoscopic variceal ligation) نیاز است، اما استفاده از چسب سیانوآکریلات جراحی تمام مزایای درمان های تزریقی برای خونریزی واریس را حفظ می کند: می توان آن را به راحتی در زمان شناسایی آندوسکوپی منبع خونریزی بدون نیاز به برداشتن محدوده و بارگیری دستگاه لیگیشن؛ این باعث صرفه جویی در زمان در شرایطی می شود که زمان با ارزش است. علاوه بر این، بر خلاف بستن اضطراری که در آن hood با نوارهای از پیش بارگذاری شده که می‌تواند دید آندوسکوپی را محدود کند، میدان دید محدود نیست.

دلایل عدم تمایل به انجام تزریق پلیمر در BOV مشخص نیست. ممکن است به این دلیل باشد که گزینه‌های درمانی جایگزین در دسترس هستند و بستن باند – به‌ویژه برای خونریزی‌های اولیه – به خوبی کار می‌کند. این ممکن است در مورد خونریزی واریس معده صدق نکند، وضعیتی که هم بستن و هم اسکلروتراپی می توانند غیر عملی یا ضعیف باشند، و بنابراین چسب واریس به عنوان تنها گزینه درمانی قابل دوام در نظر گرفته می شود. در مطالعه آینده نگر ما، تزریق چسب جراحی پزشکی سیانواکریلات، هم ایمن و هم آسان برای انجام ثابت شد.

دلایل عدم تمایل به انجام تزریق پلیمر در BOV مشخص نیست. ممکن است به این دلیل باشد که گزینه‌های درمانی جایگزین در دسترس هستند و بستن باند – به‌ویژه برای خونریزی‌های اولیه – به خوبی کار می‌کند. این ممکن است در مورد خونریزی واریس معده صدق نکند، وضعیتی که هم بستن و هم اسکلروتراپی می توانند غیر عملی یا ضعیف باشند، و بنابراین چسب سیانوآکریلات پزشکی به عنوان تنها گزینه درمانی قابل دوام در نظر گرفته می شود. در مطالعه آینده نگر ما، تزریق چسب سیانوآکریلات جراحی هم ایمن و هم آسان برای انجام ثابت شد. عوارض گزارش شده با این تکنیک شامل آمبولیزاسیون دور، فیستول احشایی، عوارض سپتیک، پریکاردیت و همچنین مشکلات مربوط به ابزار می باشد. جدی ترین خطر ناشی از تزریق چسب بافتی سیانوآکریلات پزشکی به داخل واریس آمبولیزاسیون سیستمیک است. خوشبختانه، این یک عارضه نامطلوب غیر معمول است و در هیچ یک از بیماران در سری حاضر مشاهده نشد. عوامل فنی که خطر آمبولیزاسیون را افزایش می دهند عبارتند از رقیق شدن بیش از حد، پلیمریزاسیون سریع، حجم زیاد (کمتر از1 میلی لیتر در تزریق) و تزریق سریع چسب  واریس گلوبران2 به صورت رقیق نشده استفاده می شود، کمی آهسته تر از هیستوآکریل پلیمریزه می شود و برای به تاخیر انداختن پلیمریزاسیون نیازی به مخلوط کردن با لیپیودول نیست. از آنجایی که بیشتر خطرات مرتبط با چسب جراحی پزشکی سیانوآکریلات قابل پیشگیری هستند، پیروی از یک تکنیک تزریق استاندارد ممکن است به به حداقل رساندن خطر عوارض احتمالی و بهبود نتیجه طولانی مدت کمک کند. اگر چسب واریس به لنز چسبید، آندوسکوپ باید فوراً خارج شود و با اتانول یا پاک کننده ناخن تمیز شود. ما هرگز در هنگام استفاده از چسب سیانوآکریلات پزشکی آسیب به آندوسکوپ را تجربه نکرده ایم. دستیار آندوسکوپی باید در تکنیک تزریق به خوبی آموزش دیده باشد. یک پرستار دوم برای تهیه کاتترهای تزریق اضافی و ویال های چسب جراحی بافتی سیانوآکریلات پزشکی مورد نیاز است. برای محافظت از چشمان بیمار و پرسنل بالینی باید مراقب باشید. عینک برای محافظت از چشم در هنگام تهیه و تزریق چسب جراحی سیانوآکریلات پزشکی مورد نیاز است. در تجربه ما پس از تزریق چسب سیانوآکریلات پزشکی برای جلوگیری از خونریزی، بستن واریس بعدی می تواند به طور ایمن و موثر در بیش از نود درصد موارد با هدف ریشه کنی انجام شود. هیچ مشکل فنی در انجام این روش گزارش نشد و هیچ گونه عارضه جانبی مربوط به استفاده قبلی از چسب سیانوآکریلات پزشکی ثبت نشد. در نتیجه، تزریق اضطراری چسب سیانوآکریلات پزشکی برای درمان BOV حاد ایمن و موثر است و مانع لیگیشن بعدی واریس نمی شود. آزمایشات مقایسه ای آینده در مقابل بستن باند مورد نیاز است. با این حال، آندوسکوپیست ها ممکن است این تکنیک را در میان گزینه های ممکن در نظر بگیرند.

مشاهده لینک مقاله

در صورتی که قادر به دریافت فایل مقاله از روی لینک نیستید اطلاعات زیر را تکمیل کنید تا بلافاصله فایل مقاله برای شما ایمیل شود. (لطفا فولدرهای اسپم و پروموشن ایمیل خود را نیز بررسی کنید)